一、事件經(jīng)過(guò)

11月3日下午16:29，#2機閉冷水箱水位由1110mm突降至900mm，DCS報警。隨即，運行值班員加大補水，并派人現場(chǎng)排查原因。16:40，#2閉冷水箱液位恢復正常，17:00，除脫項目部趙某某回復：調試#1、#2機閉冷水至新增空壓機供回水手動(dòng)門(mén)引起。

經(jīng)事后調查，閉冷水至新增空壓機冷卻水接引工作完成后，除脫項目部趙某某為檢驗管道焊口及法蘭、閥門(mén)、閥門(mén)墊片是否嚴密，直接將閉冷水至空壓機房新增空壓機系統閥門(mén)打開(kāi)，導致閉冷水涌入新增空壓機冷卻水系統內、#2閉冷水箱液位驟降。

二、原因分析

閉冷水至新增空壓機冷卻水接引工作完成后，除脫項目部趙某某未與運行人員溝通，擅自打開(kāi)#2閉冷水系統閥門(mén)，導致閉冷水涌入新增空壓機冷卻水系統內、#2閉冷水箱液位驟降，是本次事件的主要原因。

三、暴露問(wèn)題

1、施工人員安全意識淡薄。根據電業(yè)安規有關(guān)規定：在熱力系統上進(jìn)行安裝工作，需要對系統釆取安全措施時(shí)，必須使用工作票。本次事件中，除脫項目部未辦理工作票即進(jìn)行管路接引工作，構成嚴重違章。

2、運行人員履職不到位。施工人員無(wú)票進(jìn)行閉冷水管路接引，除脫項目部運行人員巡回檢查時(shí)視而不見(jiàn)，更未予以制止，任由施工人員作業(yè)，說(shuō)明運行人員對自身崗位職責認知不深。

3、調度規程落實(shí)不嚴肅。本次事件中，除脫項目部趙某某未與值長(cháng)或運行值班員聯(lián)系，擅自打開(kāi)已關(guān)閉的閉冷水門(mén)。根據公司《生產(chǎn)調度規程》5.7.3“擅自改變主要系統運行方式或設備狀態(tài)”的規定，構成違反調度紀律。

四、防范措施

1、加強新增空壓機項目的現場(chǎng)管控，與現有運行系統對接時(shí)，必須辦理工作票并執行安全措施。

責任部門(mén)：設備管理部除脫項目部

完成時(shí)限：即日起至項目完工投產(chǎn)。

2、加強除脫項目部運行人員安全和崗位職責教育，熟悉自身工作范圍與職責，及時(shí)發(fā)現和制止現場(chǎng)無(wú)票作業(yè)、違章作業(yè)。

責任部門(mén)：除脫項目部 完成時(shí)限：即日起至11月30日。

3、加強除脫項目部調規培訓和考試，增強調度意識，杜絕擅動(dòng)運行設備或系統事件的再次發(fā)生。

責任部門(mén)：發(fā)電運行部 完成期限：2020年11月30日

五、責任考核

根據公司《反違章管理標準》附錄B“檢修人員擅自操作、檢修運行或備用中的設備”，以及“無(wú)工作票工作，未辦理許可手續工作”的規定，本次事件構成嚴重違章。

根據本次事件的經(jīng)過(guò)和原因分析，除脫運維項目部趙某某，安全意識淡薄、無(wú)票作業(yè)，并擅自改變運行系統，予以2000元考核并進(jìn)行誡勉談話(huà)。