一、事件經(jīng)過(guò)

1.事件前機組及設備運行工況

1號機組電負荷230MW， 1A、1B、1D、1E磨煤機運行，總煤量126t/h，主蒸汽壓力19.21MPa，主蒸汽溫度570℃，再熱蒸汽溫570℃，給水流量760t/h，四段抽汽壓力0.84MPa。

2.事件詳細經(jīng)過(guò)

2020年07月19日23時(shí)27分，發(fā)電部值班人員發(fā)現1號機組給水流量驟降，23時(shí)28分，鍋爐FSSS系統發(fā)“給水流量小于231t/h”的給水流量低三值保護動(dòng)作，鍋爐MFT動(dòng)作，汽輪機跳閘。

檢查發(fā)現7月19日23時(shí)00分，運行五值6號皮帶輸煤值班員白玉鳳、劉某某啟動(dòng)沖洗水泵，使用0.5MPa沖洗水管對皮帶間衛生進(jìn)行清掃工作，白玉鳳由皮帶中部往皮帶尾部清掃，劉某某由中部往頭部清掃，23時(shí)25分左右，白玉鳳在沖洗皮帶窗臺和旁邊管道時(shí)造成1號機給水泵入口濾網(wǎng)電動(dòng)門(mén)控制柜進(jìn)水。

運行值班員就地檢查發(fā)現濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，熱控查看就地柜指示閥門(mén)關(guān)閉燈亮，該閥門(mén)處于全關(guān)位。檢查控制柜周邊沖洗水較多，打開(kāi)控制柜，發(fā)現按鈕潮濕有水跡，柜內設備有少量積粉，電纜進(jìn)線(xiàn)口存在少量水跡。使用萬(wàn)用表檢測關(guān)按鈕節點(diǎn)電壓，無(wú)電壓，確認已閉合。經(jīng)檢修人員處理后，打開(kāi)濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)，對系統進(jìn)行全面排查無(wú)異常，啟動(dòng)1號機組，7月20日12:03分并網(wǎng)運行。

3.設備損壞和電量損失情況

（1）本次1號機組給水泵入口濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)誤關(guān)機組非停事件未造成設備損壞。

（2）1號機組停運損失電量共計287.5萬(wàn)千瓦時(shí)。

二、事件原因分析

1.設備方面：

6號皮帶輸煤值班員沖洗6號皮帶北側地面和墻面衛生時(shí)，造成1號機給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)控制柜進(jìn)水，就地關(guān)按鈕接點(diǎn)接通，電動(dòng)門(mén)關(guān)閉，造成1號機給水流量低三值保護動(dòng)作，是導致機組跳閘的直接原因。

2.管理方面：

（1）發(fā)電部對制定的《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》中對現場(chǎng)作業(yè)方法和風(fēng)險防控措施不具體，未將輸煤運行勞務(wù)派遣人員上崗資格管理納入部門(mén)統一管理。

（2）設備部對全廠(chǎng)設備劃分出現遺漏、就地環(huán)境對設備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位負責。

（3）單輔機專(zhuān)項隱患排查小組對前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)操作就地控制柜存在的風(fēng)險未辨識負責。

三、責任分析

1.現場(chǎng)責任分析：

發(fā)電部輸煤值班員對現場(chǎng)作業(yè)范圍內風(fēng)險點(diǎn)不清楚，衛生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規范，對此次事故負直接責任。

2.技術(shù)責任分析：

設備部對前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)操作就地控制柜存在的風(fēng)險未辨識，就地環(huán)境對設備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位。

3.管理責任分析：

（1）發(fā)電部對制定的《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》中對現場(chǎng)作業(yè)方法和風(fēng)險防控措施不具體，未將輸煤運行勞務(wù)派遣人員上崗資格管理納入部門(mén)統一管理。

（2）設備部對全廠(chǎng)設備劃分出現遺漏、就地環(huán)境對設備產(chǎn)生的影響考慮不周、隱患排查治理整改閉環(huán)不到位負責。

（3）單輔機專(zhuān)項隱患排查小組對前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)操作就地控制柜存在的風(fēng)險未辨識負責。

4.領(lǐng)導責任分析：

（1）總工程師對員工上崗培訓不到位、隱患排查不力、設備技術(shù)管理不到位負技術(shù)管理責任。

（2）生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)對生產(chǎn)體系責任落實(shí)不到位，對生產(chǎn)管理人員崗位履責監督不到位、日常隱患排查治理不徹底、風(fēng)險管控不力、現場(chǎng)設備安全防護缺失負直接領(lǐng)導責任。

（3）廠(chǎng)長(cháng)作為安全生產(chǎn)第一責任人，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不足，對各級人員履行安全生產(chǎn)責任不到位以及連續非停負有領(lǐng)導責任。

（4）黨委書(shū)記對安全生產(chǎn)的保障監督作用發(fā)揮不到位，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)工作要求，對連續非停負有領(lǐng)導責任。

四、暴露問(wèn)題

（1）7月3日，發(fā)電部下發(fā)了《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》，要求輸煤區域管道、墻面、房頂等進(jìn)行沖洗，未明確電氣設備、控制箱嚴禁沖洗的要求，在下發(fā)通知前沒(méi)有組織排查沖洗可能存在的風(fēng)險。各級管理人員在例行檢查時(shí)未發(fā)現輸煤巡檢人員沖洗皮帶間的不規范行為和該控制柜存在進(jìn)水的風(fēng)險。

（2）2019年1月設備部對全廠(chǎng)設備進(jìn)行重新劃分，下發(fā)《熱電廠(chǎng)生產(chǎn)設備分工管理標準》，沒(méi)有對此閥門(mén)就地控制柜進(jìn)行責任分工，造成1號機給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)控制柜日常設備維護未開(kāi)展、定期清掃未執行、日常設備管理成為盲區。

（3）發(fā)電部對輸煤運行勞務(wù)派遣人員上崗資格考試缺失。2月27日白玉鳳入廠(chǎng)后進(jìn)行廠(chǎng)部、部門(mén)、班組三級教育培訓，跟班學(xué)習3個(gè)月后部門(mén)和班組未進(jìn)行上崗考試，6月份底因人員調動(dòng)，開(kāi)始獨立接崗擔任皮帶巡檢員，安全技能不能滿(mǎn)足現場(chǎng)工作需要，對控制柜進(jìn)水帶來(lái)的風(fēng)險認識不清。

（4）1號機給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)截止門(mén)就地控制柜安裝位置不科學(xué)，臨近6號皮帶間北側窗臺，在沖洗窗臺、墻面和臨近管道時(shí)，沖洗水極易進(jìn)入控制柜。

（5）給水泵前置泵入口第一道濾網(wǎng)和其前電動(dòng)截止門(mén)、電動(dòng)旁路門(mén)為調試期間加裝設備，在DCS畫(huà)面無(wú)開(kāi)關(guān)狀態(tài)顯示，不利于日常監控。

（6）風(fēng)險管控意識不強。5月份廠(chǎng)部針對降非停工作，成立單輔機專(zhuān)項隱患排查小組，排查出前置泵入口第一道濾網(wǎng)前電動(dòng)門(mén)存在單點(diǎn)保護，考慮到正常運行中該閥門(mén)無(wú)操作，熱控專(zhuān)業(yè)制定了退出保護的措施。對控制柜設置在6號皮帶，操作按鈕在柜面，存在人員誤開(kāi)關(guān)的風(fēng)險未正確辨識。

五、防范及整改措施

（1）分析認為該電動(dòng)門(mén)運行期間沒(méi)有需要關(guān)閉的工況，為防止電動(dòng)門(mén)誤動(dòng)，臨時(shí)采取切除該電動(dòng)門(mén)電源的措施。

（2）利用停機檢修期間對給水泵入口管道系統進(jìn)行優(yōu)化改造。

（3）對全廠(chǎng)電氣、熱控盤(pán)柜防塵、防爆、防潮措施進(jìn)行排查整改，對無(wú)法立刻整改的制定防范措施。

（4）持續深入開(kāi)展針對全廠(chǎng)單輔機設備的隱患排查工作，完善設備定期管理標準，明確定期工作項目、周期及責任人。

（5）加強技術(shù)培訓，提高專(zhuān)業(yè)管理人員對設備深層次隱患問(wèn)題的發(fā)現能力。

（6）組織細化各崗位設備責任清單，真正做到設備到人、責任到人，實(shí)現設備管理無(wú)盲區、無(wú)死角。

六、對事件責任定性

因熱電廠(chǎng)今年頻繁發(fā)生機組非停事件，根據《發(fā)電有限公司“降非停消滅長(cháng)停風(fēng)機”專(zhuān)題會(huì )會(huì )議紀要》文件要求，升級定性為“甘肅公司內部統計事故”。

七、對事件責任者處理意見(jiàn)

按照“四不放過(guò)”的原則，依據《甘肅發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)工作獎懲實(shí)施辦法》第十六條，結合《熱電廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作獎懲細則》第二十九條，對相關(guān)人員處理如下:

1.輸煤運行勞務(wù)派遣巡檢員白玉鳳對現場(chǎng)作業(yè)范圍內風(fēng)險點(diǎn)不清楚，衛生沖洗打掃方法不合理、操作行為不規范，負直接責任，給予辭退。

2.發(fā)電部輸煤運行專(zhuān)工胡某某在制定的《進(jìn)一步做好輸煤皮帶衛生清掃工作的通知》中對現場(chǎng)作業(yè)方法和風(fēng)險防控措施不具體，負次要責任，給予通報批評，并處5000元經(jīng)濟處罰。

3.發(fā)電部主任兼發(fā)電黨支部書(shū)記武某某作為發(fā)電部安全生產(chǎn)第一責任人，對部門(mén)職工日常不規范作業(yè)的行為監督檢查不到位，負部門(mén)管理責任，給予通報批評，并處5000元經(jīng)濟處罰。

4.設備部主任劉某作為設備部安全生產(chǎn)第一責任人,對部門(mén)的隱患排查和定期工作監督檢查不到位,對廠(chǎng)部設備分工的制度執行落實(shí)不到位，負部門(mén)管理責任，給予通報批評，并處5000元經(jīng)濟處罰。

5.檢修部主任趙某某作為檢修部安全生產(chǎn)的第一責任人,對隱患排查工作開(kāi)展執行不到位，對降非停專(zhuān)項隱患排查組織開(kāi)展不力，對設備的日常維護管理存在盲區，負部門(mén)管理責任，給予5000元經(jīng)濟處罰。

6.生產(chǎn)黨支部書(shū)記兼設備部副主任李某某對降非停專(zhuān)項隱患排查組織開(kāi)展不力，按照“黨政同責、一崗雙責”的規定，負部門(mén)管理責任，給予5000元經(jīng)濟處罰。

7.發(fā)電部副主任兼發(fā)電黨支部副書(shū)記賈某對部門(mén)人員上崗培訓工作開(kāi)展管理不到位，對降非停專(zhuān)項隱患排查的要求執行落實(shí)不到位，負部門(mén)分管責任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

8.發(fā)電部副主任王某某分管主機運行,對現場(chǎng)設備巡檢有漏洞，負部門(mén)分管責任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

9.設備部副主任楊某某分管日常生產(chǎn),對設備日常檢修策劃布置有漏洞，負部門(mén)分管責任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

10.檢修部副主任兼副書(shū)記謝某某按照“黨政同責、一崗雙責”的規定，負部門(mén)管理責任，給予4000元經(jīng)濟處罰。

11.發(fā)電部運行五值值長(cháng)侯某某對本值人員設備巡檢安排不.到位，對本值人員的系統培訓不到位，負值長(cháng)管理責任，給予3500元經(jīng)濟處罰。

12.發(fā)電部汽機運行管理何某某對本專(zhuān)業(yè)設備風(fēng)險不敏感，對隱患治理措施制定不完善，負本專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理責任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

13.發(fā)電部電氣運行管理翟某某對本專(zhuān)業(yè)設備隱患排查及風(fēng)險辨識不到位，負本專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理責任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

14.發(fā)電部安全管理趙某某對輸煤巡檢人員的日常作業(yè)行為安全風(fēng)險監督不到位，負安全監督責任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

15.設備部電氣點(diǎn)檢長(cháng)楊某對本專(zhuān)業(yè)設備的日常維護管理有漏洞，隱患排查不到位，負本專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理責任，給予2000元經(jīng)濟處罰。

16.發(fā)電部運行五值輸煤運行班長(cháng)蒲某某對本班組輸煤巡檢人員的日常作業(yè)行為和安全風(fēng)險管理不到位，負班組管理責任,給予1500元經(jīng)濟處罰。

17.發(fā)電部運行五值1號機機組長(cháng)張某某對1號機組設備系統掌握不清，設備巡檢安排及檢查不到位，負本機組運行管理責任，給予800元經(jīng)濟處罰。

18.發(fā)電部運行五值1號機巡檢員劉某某對本崗位職責范圍內的設備巡檢不到位，給予500元經(jīng)濟處罰。

19.運行副總工程師鄭某某對運行管理的各項規章制度執行情況、隱患排查執行落實(shí)情況的監督檢查不到位，給予6000元經(jīng)濟處罰。

20.檢修副總工程師魯某對設備管理、檢修管理、隱患排查執行落實(shí)情況的監督檢查不到位，給予6000元經(jīng)濟處罰。