2019年10月10日23時(shí)左右，黑龍江泉林生態(tài)農業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泉林公司）肥料部蒸發(fā)車(chē)間發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡。

一、事故單位基本情況

      黑龍江泉林生態(tài)農業(yè)有限公司是山東泉林紙業(yè)有限責任公司的下屬子公司,占地279公頃，現有員工800余人。統一社會(huì )信用代碼：91230800052870649A。類(lèi)型：其他有限責任公司，法定代表人：楊吉慧。注冊資本：二十五億伍仟零捌拾伍萬(wàn)陸仟元圓整。該公司以泉林集團自主研發(fā)的技術(shù)為支撐，采用最先進(jìn)的生產(chǎn)工藝及裝備，以玉米、稻草等農作物秸稈為原料，建設綠色環(huán)保循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)鏈，以本色漿、本色生活用紙、黃腐酸有機肥為主導產(chǎn)品的大型現代化資源綜合利用企業(yè)。公司于2017年5月份投產(chǎn)，于2018年2月份停產(chǎn)，2019年8月黑龍江泉林生態(tài)農業(yè)有限公司與中財荃興資本管理有限公司達成合作，成立SPV公司（本色云公司）平臺運營(yíng)，通過(guò)資產(chǎn)租賃方式幫助企業(yè)恢復生產(chǎn)，于2019年9月24日恢復生產(chǎn)。

 二、事發(fā)經(jīng)過(guò)及救援情況

 1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019年10月10日16：00，肥料部蒸發(fā)車(chē)間準備開(kāi)車(chē)，消耗10月8、9日制漿接過(guò)來(lái)的稀黑液。16:00蒸發(fā)車(chē)間系統開(kāi)始抽真空，16:40左右系統真空度滿(mǎn)足生產(chǎn)需求，開(kāi)啟蒸汽進(jìn)氣閥門(mén)，系統全部開(kāi)啟開(kāi)始運行。20:10左右，蒸發(fā)系統出現不正?，F象，因黑液濃度低等原因，主控在蒸發(fā)器觀(guān)察孔發(fā)現蒸發(fā)器分離段液體起沫嚴重，關(guān)閉系統蒸汽進(jìn)氣閥門(mén)，靜置5分鐘后重新開(kāi)車(chē)。在開(kāi)車(chē)過(guò)程中肥料部部長(cháng)程耀崗發(fā)現車(chē)間蒸汽進(jìn)氣管道安全閥起跳不回座，蒸發(fā)系統被迫停車(chē)。通知設備維修人員李云鵬到場(chǎng)進(jìn)行檢修，檢修過(guò)程中肥料部部長(cháng)程耀崗、主任趙子倫、蒸發(fā)車(chē)間班長(cháng)趙志喬、主控操作人員等不低于五人在旁協(xié)助、共同維修，維修地點(diǎn)就為多效蒸發(fā)車(chē)間蒸汽汽包房?jì)取?1:40分左右安全閥維修完畢，肥料部安排系統抽真空再次準備開(kāi)車(chē)。22:30分左右系統真空度滿(mǎn)足開(kāi)車(chē)需求，付國震開(kāi)啟汽包蒸汽進(jìn)氣閥門(mén)給系統供入蒸汽。23:05分因系統黑液進(jìn)液量增加，蒸汽進(jìn)汽量不足，需要開(kāi)大汽包蒸汽閥門(mén)。趙志喬用對講機通知付國震再次去加大蒸汽進(jìn)氣閥門(mén)開(kāi)度。23:07分左右，趙志喬用對講機聯(lián)系付國震，確定閥門(mén)開(kāi)啟狀況，此時(shí)付國震所持對講機無(wú)應答。趙志喬隨即趕往一樓蒸汽閥門(mén)處查看，發(fā)現付國震暈倒在閥門(mén)調整平臺上（平臺高度1.2米）。趙志喬打算將付國震從平臺上抱出來(lái)，因平臺空間狹小、付國震體重較重等原因，未果。遂電話(huà)通知車(chē)間主任趙子倫及操作工郭艷龍共同將付國震從平臺抱出，并在汽包房門(mén)口處進(jìn)行急救。23:11分趙子倫電話(huà)通知肥料部部長(cháng)程耀崗，并電話(huà)聯(lián)系公司辦公室崔凱，聯(lián)系公司車(chē)輛計劃將付國震送往醫院，同時(shí)趙志喬撥打120救護中心。程耀崗接到趙子倫電話(huà)后隨即電話(huà)通知安全管理部部長(cháng)陳傳廣，并協(xié)調公司值班車(chē)輛。23:17分左右公司車(chē)輛到達事故現場(chǎng)，趙子倫、郭艷龍將付國振抬上車(chē)輛，公司辦公室崔凱及肥料部員工郭艷龍隨行送往醫院進(jìn)行搶救，于23:33分在常發(fā)佳聯(lián)門(mén)口處遇見(jiàn)120急救車(chē)輛，將付國震轉送入急救車(chē)進(jìn)行搶救，無(wú)生命體征；救護車(chē)于23:41分到達市中心醫院，經(jīng)40分鐘搶救后，仍無(wú)生命體征。

23:23分左右蒸發(fā)車(chē)間參與搶救的丁建坤，感到不適暈倒，為安全起見(jiàn)安排其跟隨調度車(chē)輛前往醫院進(jìn)行檢查。11日2:00左右，為確保參加搶救職工安全，經(jīng)咨詢(xún)醫生，決定安排郭艷龍、丁建坤住院進(jìn)行預防性檢查、觀(guān)察。

2.應急救援情況

     事發(fā)后，公司立即啟動(dòng)安全事故應急預案，公司常務(wù)副總張宏才和生產(chǎn)副總徐慶忠于23:20分到達現場(chǎng)指揮部署。一是安排車(chē)間立即停車(chē)，并對車(chē)間內人員進(jìn)行清查，確認人員齊全。二是安排安全管理部技術(shù)人員佩戴防護措施到事故現場(chǎng)使用四合一氣體檢測儀進(jìn)行檢測，未檢出任何有毒有害氣體。三是安排人員將車(chē)間各樓層窗戶(hù)打開(kāi)進(jìn)行通風(fēng)。四是安排保衛人員在事故現場(chǎng)設置警戒帶，禁止人員進(jìn)入。五是安排醫院跟隨人員配合極力搶救傷員，準備資金及車(chē)輛。六是將情況立即上報公司主要領(lǐng)導?？偨?jīng)理23:30分到達事故現場(chǎng)，組織生產(chǎn)、工藝、安全、設備、電儀等相關(guān)人員開(kāi)展事故調查分析；安排安全管理部門(mén)向上級匯報和公司相關(guān)部門(mén)配合調查事宜。

三、事故性質(zhì)、類(lèi)別及經(jīng)濟損失

通過(guò)對事故的全面調查和認真分析，這起事故是泉林公司在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的一起生產(chǎn)安全責任事故。

事故類(lèi)別：中毒窒息。

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元，無(wú)設備設施損壞。

死者自然情況：

付國震，男，漢族，35歲，已婚，山東省高唐縣人，身份證號：xxx。

四、事故原因分析

1.事故直接原因 

 肥料車(chē)間蒸汽汽包間內放散管排放不凝氣，不凝氣中含有有毒有害氣體發(fā)生中毒事故。

2.事故間接原因

（1）不凝氣體排放管被保溫房遮擋不能直接對空排放，不凝氣含有毒有害氣體散發(fā)在蒸汽包間致使不凝氣體集聚發(fā)生中毒事故。

（2）黑龍江泉林生態(tài)農業(yè)有限公司管理不完善；沒(méi)有有效識別肥料車(chē)間蒸汽汽包間內危險因素，未根據作業(yè)現場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險因素及采取具體安全措施進(jìn)行有效評估治理。

（3）隱患排查治理不徹底；未發(fā)現和采取有效措施組織作業(yè)現場(chǎng)消除安全事故隱患。

（4）安全教育不到位；員工安全意識淡薄，現場(chǎng)作業(yè)人員缺乏安全知識和必要的安全常識，自我保護安全意識淡薄。

（5）現場(chǎng)作業(yè)人員未佩戴防護裝備。

 五、事故責任劃分及處理意見(jiàn)

1.趙子倫，車(chē)間主任。對車(chē)間的安全生產(chǎn)工作監督檢查安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議泉林公司給予撤職處分，按公司內部管理規定給予處罰。將處理情況報主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。

2.程耀崗，肥料部部長(cháng)。對肥料部生產(chǎn)系統的安全工作全面負責，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議泉林公司給予撤職處分，按公司內部管理規定給予處罰。將處理情況報主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。

3.陳傳廣，安全管理部部長(cháng)。對安全培訓教育，對防護用品的配備使用，對隱患排查和風(fēng)險管控排查不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議公司按內部管理規定給予處理。將處理情況報主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。

4.徐慶忠，生產(chǎn)副總經(jīng)理，中共黨員。未履行好公司生產(chǎn)安全的職責，依據“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，對生產(chǎn)系統安全工作負責；未組織開(kāi)展好隱患排查，消除各類(lèi)事故隱患；對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議公司按內部管理規定給予處理，公司黨組織給予黨內紀律處分。將處理情況報主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。

5.楊吉慧，公司總經(jīng)理，中共黨員。作為安全生產(chǎn)的第一責任人，全面負責公司的安全生產(chǎn)工作；未能認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全法律、法規、方針，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議在全公司大會(huì )上作出深刻的書(shū)面檢查，公司黨組織給予黨內紀律處分。將處理情況報主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。

6.泉林公司改變作業(yè)環(huán)境，致使肥料部蒸發(fā)車(chē)間蒸汽汽包間內放散管排放不凝氣，不能直接對空排放，導致付國震死亡，泉林公司對該起事故的發(fā)生負有主要責任；事故發(fā)生后，泉林公司有遲報事故的行為。建議東風(fēng)區應急管理局依照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規相關(guān)規定，依法對泉林公司及主要負責人給予處罰。

 六、事故防范措施及整改建議

 此次事故的教訓是慘痛的，泉林公司要舉一反三，采取有效措施杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。提出以下建議：

 1.黑龍江泉林生態(tài)農業(yè)有限公司要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，針對此次事故對全體員工及從業(yè)人員進(jìn)行一次安全教育和培訓，認真貫徹落實(shí)“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。保證員工及從業(yè)人員具備必要的安全知識，不斷強化提高員工及從業(yè)人員的安全防范意識。層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，提高職工的安全意識和管理水平。切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”，真正把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節每個(gè)崗位。進(jìn)一步加大生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，嚴格執行各項規章制度，提高生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的本質(zhì)安全水平。

 2.黑龍江泉林生態(tài)農業(yè)有限公司對作業(yè)場(chǎng)所的危險源應進(jìn)行識別，制定應對措施，并對其實(shí)施管理和控制。

 3.落實(shí)行業(yè)管理職責。全面加強安全生產(chǎn)監督管理，市高新區和工信部門(mén)進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)監管責任，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，對“在建和生產(chǎn)企業(yè)”進(jìn)行全面安全大檢查，加大安全檢查力度，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

 4.衛生部門(mén)、安監部門(mén)按照各自的職責分工對職業(yè)衛生和安全管理進(jìn)行全面大檢查。