2020年8月26日，內蒙古某變電檢修車(chē)間在某變電所內進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，高壓電弧將作業(yè)人員灼傷。接報后，安監室立即成立調查組，趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查分析，具體情況匯報如下：

一、概況

2020年8月26日，內蒙古某變電檢修車(chē)間按照停電計劃（執行第08-01號工作票，9時(shí)00分至18時(shí)00分，），對某變電所內1#進(jìn)線(xiàn)系統、1#主變系統進(jìn)行檢修試驗。13時(shí)43分，變電值班員（當日擔任助理值班員）薛某某在高壓室201A隔間清掃斷路器小車(chē)時(shí)，使用的清掃工具與帶電母排對地絕緣距離不足產(chǎn)生弧光放電，造成灼傷。薛某某經(jīng)旗人民醫院120醫生檢查診治后送另一家醫院住院治療。旗人民醫院出具的診斷證明為電灼傷面積約28%。

二、原因分析及責任認定

綜合現場(chǎng)調查情況，以及調閱分析現場(chǎng)視頻監控記錄分析，造成該起事故的原因主要有以下三個(gè)方面：

一是作業(yè)人員薛某某違反《牽引變電所安全工作規程》（鐵運〔1999〕103號）第94條“進(jìn)行遠離帶電部分的作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員在任何情況下與帶電部分之間必須保持規定的安全距離”和第67條“禁止任何人員在高壓分間或防護柵內單獨停留和作業(yè)”的規定，在現場(chǎng)無(wú)監護人員的情況下，違章進(jìn)入高壓隔間清掃設備，且使用的清掃工具侵入高壓設備安全距離，造成高壓母排對接地極放電產(chǎn)生電弧，作業(yè)人員被電弧灼傷，是造成該起事故的直接原因。

二是當日變電所所長(cháng)王某某違反拉特西變電所《第一種工作票》（第08-01號）其他安全措施第3條“將201ADL、201BDL小車(chē)拉直網(wǎng)柵外”的規定，現場(chǎng)采取安全措施時(shí)，僅將201ADL斷路器小車(chē)拉出1300mm，沒(méi)有整體拉出網(wǎng)柵外。安全措施采取不到位，工作領(lǐng)導人、變電值班員、變電所所長(cháng)均沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行糾偏，盲目在工作票“安全措施確認”欄進(jìn)行了確認，是造成該起事故的又一原因。

三是作業(yè)人員陶某、薛某某違反《牽引變電所安全工作規程》（鐵運〔1999〕103號）中“作業(yè)組成員服從工作領(lǐng)導人安排”的規定，在沒(méi)有得到工作領(lǐng)導人允許的情況下，只是在請示所長(cháng)王某某、并在所長(cháng)王某某的授意下盲目進(jìn)入高壓帶電隔間作業(yè)，是造成該起事故的重要原因。

綜上原因，定供電段全部責任。

三、暴露出的問(wèn)題

1.作業(yè)人員慣性違標。助理值班員薛某某嚴重違反《牽引變電所安全工作規程》（鐵運〔1999〕103號）中“禁止任何人員在高壓分間或防護柵內單獨停留和作業(yè)”的規定，擅自多次進(jìn)入高壓母排帶電的201A斷路器隔間內進(jìn)行清掃作業(yè)，造成人身傷害。

2.基本作業(yè)標準不執行。達西變電所所長(cháng)王某某沒(méi)有按照第08-01號工作票安全措施“將201ADL、201BDL小車(chē)拉出網(wǎng)柵外”的要求將兩臺斷路器小車(chē)全部拉出網(wǎng)柵，201A小車(chē)有一半留在母排帶電的隔間內，給清掃斷路器小車(chē)的作業(yè)人員埋下安全隱患。

3.管理人員嚴重失職。當日工作領(lǐng)導人董某某在確認安全措施時(shí)，對兩臺斷路器小車(chē)未全部拉出網(wǎng)柵的現象視而不見(jiàn)。變電所所長(cháng)王某某未經(jīng)工作領(lǐng)導人同意，盲目允許兩名助理值班員進(jìn)入高壓室進(jìn)行清掃作業(yè)，也未安排現場(chǎng)監護人員進(jìn)行監護，致使現場(chǎng)作業(yè)安全完全失控。

4.作業(yè)分工與實(shí)際作業(yè)嚴重不符。8月26日，變電所《檢修作業(yè)分工單》（第08-01號），助理值班員薛某某沒(méi)有任何崗位分工，助理值班員陶某崗位分工只有接地線(xiàn)狀態(tài)檢查，所長(cháng)王某某崗位分工為接地輔助。所有人員崗位分工中均沒(méi)有對斷路器小車(chē)的清掃分工內容，作業(yè)分工與實(shí)際作業(yè)嚴重不符，導致現場(chǎng)作業(yè)盲目、混亂。

5.管理制度不落實(shí)。一是規章制度不健全。供電段沒(méi)有按照集團公司供電部《關(guān)于規范供電系統現場(chǎng)作業(yè)工作票、作業(yè)方案審核工作的指導意見(jiàn)》（供安函〔2018〕85號）要求，制定本單位相應的規章制度。二是視頻分析制度執行不力。供電段沒(méi)有變電所音視頻數據調閱分析記錄，也沒(méi)有通過(guò)調閱音視頻檢查發(fā)現的具體問(wèn)題。調閱8月26日視頻記錄，只有高壓室內南側攝像頭有影像資料，高壓室內北側攝像頭和主控室攝像頭無(wú)任何影像資料。三是作業(yè)指導書(shū)不執行?！豆╇姸螤恳╇娮鳂I(yè)指導書(shū)》中規定“將小車(chē)拉至試驗位，止滑閉鎖，鎖閉網(wǎng)柵門(mén)”，但實(shí)際變電檢修車(chē)間在進(jìn)行斷路器清掃檢修作業(yè)時(shí)，長(cháng)期不按規定將斷路器小車(chē)拉出網(wǎng)柵門(mén)，相關(guān)網(wǎng)柵門(mén)也不鎖閉，起不到應有的防護作用。

6.不按規定穿戴勞動(dòng)防護用品現象仍然存在。通過(guò)調閱變電所高壓室視頻監控發(fā)現，8月26日變電所作業(yè)期間，助理值班員陶某多次進(jìn)入高壓室高壓分間內拍照、清掃，均沒(méi)有穿絕緣鞋、戴安全帽。

7.安全管理存在短板。一是車(chē)間管理職能弱化。當日作業(yè)中，變電檢修車(chē)間有2名干部，車(chē)間干部主要精力分配不均衡，2名車(chē)間干部均在室外盯控檢修作業(yè)，忽略了室內作業(yè)的安全卡控。二是專(zhuān)業(yè)科室作業(yè)發(fā)揮不力。供電段供電技術(shù)科精力多放在設備檢修、運行上，對個(gè)別職工業(yè)務(wù)素質(zhì)，作業(yè)細節上，重視程度不足。安全管理科日常監督檢查問(wèn)責考核力度不夠，對一些典型的安全問(wèn)題沒(méi)有硬起手腕抓整改，在狠抓安全管理上還存在差距。三是安全意識存在疲勞現象，該起事故發(fā)生在“三大”活動(dòng)及“作業(yè)違標、管理失職”專(zhuān)項整治工作期間，暴露出供電段安全管理上存在的漏洞，干部履職不緊、落責不嚴，安全無(wú)小事的安全理念仍未牢固樹(shù)立，安全意識出現疲勞。

8.事故報告有偏差。事故發(fā)生后，供電段沒(méi)有按照《鐵路交通事故調查處理規則》和《集團公司安全信息管理辦法》相關(guān)規定，第一時(shí)間向集團公司安監室值班室報告，先行與供電部門(mén)溝通，反映出該段各級管理人員對事故報告流程不掌握，對事故信息的重要性和必要性認識不夠，不能?chē)栏駡绦惺鹿蕡蟾娉绦?，安全責任意識弱化。

四、防范措施及建議

1.供電段要針對暴露出的問(wèn)題，舉一反三，深入分析，特別要結合當前集團公司開(kāi)展的“作業(yè)違標、管理失職”專(zhuān)項整治工作，下大力氣整治職工學(xué)標不力、貫標不實(shí)，整治違標考核不嚴等。集團公司電氣化鐵路開(kāi)通以來(lái)，未發(fā)生作業(yè)人員觸電傷亡事故，這次人身傷害給集團公司電氣化人身安全敲響了警鐘，警示管理人員、作業(yè)人員要增強安全敏感意識，克服麻痹思想，居安思危，加強作業(yè)過(guò)程管控，確保作業(yè)安全有序可控。

2.供電段要全面排查勞動(dòng)安全風(fēng)險，完善各項人身安全措施。要結合本單位生產(chǎn)作業(yè)實(shí)際，對不同場(chǎng)所、不同工作、不同設備設施、不同崗位的勞動(dòng)安全風(fēng)險進(jìn)行全面研判，強化觸電傷害、高處墜落、車(chē)輛傷害等安全風(fēng)險管控，及時(shí)修訂完善安全風(fēng)險庫，制定切實(shí)有效的管控措施。各級管理人員要加大監督檢查力度，從嚴考核違反勞動(dòng)安全措施的問(wèn)題。

3.供電段要切實(shí)加強作業(yè)人員安全教育，特別是抓好關(guān)鍵崗位作業(yè)人員的安全技能教育培訓，突出班組日常學(xué)習中人身安全教育，強化職工遵章守紀的自覺(jué)性和自控互控能力。通過(guò)對規章制度、標準化作業(yè)流程、應急處置流程及相關(guān)事故案例的學(xué)習，提升作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，強化對規章制度的敬畏感。

4.供電系統各單位要深刻吸取事故教訓，開(kāi)展事故案例警示教育，特別要針對今年以來(lái)全路供電系統發(fā)生的典型事故案例進(jìn)行學(xué)習討論和反思，更好地解決干部職工安全意識疲勞問(wèn)題，提升全員安全責任意識和自我防護能力。

5.供電段要對此次事故的相關(guān)責任人及管理人員嚴肅追責，并將考核、處理結果報集團公司。

附：現場(chǎng)調查情況

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附：現場(chǎng)調查情況

1.當日作業(yè)情況

2020年8月26日，變電檢修車(chē)間按照“供電段變電所2020年8月下旬計劃”和“變電所《第一種工作票》（第08-01號）在變電所進(jìn)行“1#主變系統室外高壓場(chǎng)地T型線(xiàn)夾更換、避雷器試驗、及相關(guān)斷路器和隔離開(kāi)關(guān)檢修試驗作業(yè)。9時(shí)30分，工作領(lǐng)導人組織召開(kāi)預想會(huì )；9時(shí)45分，按照供電調度命令開(kāi)始倒閘作業(yè)，命令編號：76327；10時(shí)05分供電調度下達作業(yè)命令，命令編號：76710；11時(shí)30分，安全措施采取完畢開(kāi)始作業(yè)。13時(shí)32分，變電所助理值班員陶某向所長(cháng)王某某申請對高壓室內201A、201B斷路器小車(chē)進(jìn)行清掃，經(jīng)所長(cháng)同意后，13時(shí)37分，助理值班員陶某、薛某某進(jìn)入高壓室，13時(shí)43分，作業(yè)人員薛某某在對201A斷路器進(jìn)行清掃作業(yè)時(shí)，使用的毛刷距離A相高壓母排支持絕緣過(guò)近，致使帶電的高壓母排對地空氣絕緣距離不足，產(chǎn)生的電弧對高壓隔間內地線(xiàn)放電。14時(shí)08分，達旗縣人民醫院到達變電所，對薛某某進(jìn)行治療，初步診斷為電灼傷（見(jiàn)下圖）；15時(shí)50分，薛某某被送達醫院接受治療，旗人民醫院出具的診斷證明為電灼傷面積約28%。

2.作業(yè)組織情況。

第08-01號工作票由所內值班員王某某、變電檢修車(chē)間董某某、供電技術(shù)科杜鑫龍、調度科趙宇翔、安全管理科焦豐進(jìn)行逐級審票。

工作領(lǐng)導人：董某某。

作業(yè)組員：共計13人。薛某某作業(yè)分工：助理值班員。

作業(yè)內容：室外高壓場(chǎng)地1YH、3YH、1LH、2LH、3LH、1BL、2BL、3BL、2519GK、2511GK、25117GK、219GK、2121GK、2011GK、212DL、7LH、8LH、9LH、201DL、1#B、7BL、8BL及設備相關(guān)連接件和高壓室201ADL、201BDL檢修試驗，主控室1#B、1#進(jìn)線(xiàn)保護裝置檢修、傳動(dòng)試驗；

3.視頻回放情況

2020年8月26日11時(shí)29分05秒，作業(yè)組員進(jìn)入高壓室；

11時(shí)29分25秒，變電值班員王某某監護變電所所長(cháng)王某某拉開(kāi)201A斷路器，拉出一半；

11時(shí)29分36秒，電值班員王某某監護變電所所長(cháng)王某某拉開(kāi)201B斷路器，拉出一半。薛某某穿絕緣靴、戴絕緣手套、安全帽，工作領(lǐng)導人董某某，變電值班員王某某，變電所所長(cháng)王某某共同確認安全措施后，作業(yè)組員全部退出高壓室；

13時(shí)38分10秒，薛某某穿絕緣鞋、戴安全帽、持10cm扁油刷進(jìn)入201A隔間，對201A斷路器左、右側往返兩次進(jìn)行清掃作業(yè)，13時(shí)41分57秒，來(lái)到右側；

13時(shí)43分28秒，201A隔間有弧光放電現象，同時(shí)，薛某某頭部向門(mén)外摔倒，13時(shí)43分42秒，所長(cháng)王某某將薛某某從201A隔間拉出到高壓室過(guò)道，并使用滅火器將其衣服上的火撲滅。

通過(guò)分析監控視頻數據，對當日停電作業(yè)斷路器小車(chē)的拉出后的位置進(jìn)行模擬，當日變電所所長(cháng)王某某在接到值班員王某某將201A，202B斷路器的指令后，只是將手車(chē)向過(guò)道拉出130mm，大部分設備留在高壓電力隔間外。

5.現場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查牽引變電所201A斷路器高壓隔間內斷路器本體無(wú)異狀，A相母排底部第一支持絕緣子整體灼燒變黑，斷路器小車(chē)底座北側靠墻部分槽鋼燒痕長(cháng)度30cm，支持絕緣子根部和斷路器小車(chē)底座均由接地極引入地網(wǎng)。通過(guò)放電痕跡判斷：放電點(diǎn)在A(yíng)相母排底部第一支持絕緣子頂部與斷路器小車(chē)底座北側靠墻部分槽鋼（如圖）。

作業(yè)人員薛某某穿著(zhù)的絕緣鞋（生產(chǎn)廠(chǎng)家：天津雙安勞保橡膠有限公司，耐壓登記15KV，生產(chǎn)日期2020年5月7日，領(lǐng)取日期2020年6月2日）左右腳鞋幫均有燒傷痕跡，鞋底無(wú)異常。

薛某某現場(chǎng)使用的10cm扁油刷金屬部分及刷毛均被灼黑。（見(jiàn)下圖）