2018年6月10日8時(shí)10分左右，龍崗區寶龍街道龍新社區蘭水路18-4號路段發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)臨時(shí)聘請的叉車(chē)司機黃伯洪駕駛叉車(chē)運送木材時(shí)不慎在道路上發(fā)生傾翻，將黃伯洪壓傷，黃伯洪后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局、龍崗公安分局、龍崗交警大隊、寶龍街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐四組陳日昌擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況

　　1.深圳市龍崗區華通云石制品廠(chǎng)成立于2001年8月9日，為個(gè)體工商戶(hù)；統一社會(huì )信用代碼：92440300732044260T；經(jīng)營(yíng)地址：深圳市龍崗區龍崗街道龍新社區蘭水路44號；經(jīng)營(yíng)者：黃曉峰（男，26歲，漢族，身份證號碼：350583********8354）；注冊資本：20000元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：大理石制品、五金家具加工等。

　　2.惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)成立于2013年4月2號，為個(gè)體工商戶(hù)；工商注冊號：441323600537868；經(jīng)營(yíng)地址:惠東縣白花鎮太陽(yáng)村委陽(yáng)四隊大窩;經(jīng)營(yíng)者：賴(lài)潭生（男，51歲，漢族，身份證號碼：441323********7612）；經(jīng)營(yíng)范圍：加工、零售鋸木等。

　　3.黃伯洪，個(gè)體出租叉車(chē)老板，持有特種設備操作證件，無(wú)經(jīng)營(yíng)叉車(chē)營(yíng)業(yè)執照，叉車(chē)沒(méi)有在市場(chǎng)監督管理機構辦理使用備案登記。

　?。ǘ┎孳?chē)基本情況

　　事故發(fā)生后，深圳市市場(chǎng)監督和質(zhì)量監管委龍崗局委托深圳市特種設備安全檢驗研究院對出事叉車(chē)進(jìn)行技術(shù)鑒定分析，2018年6月27日，深圳市特種設備安全檢驗研究院出具了《叉車(chē)事故技術(shù)分析報告》（報告編號：2018SG03）。

　　1.叉車(chē)概況：該叉車(chē)制造單位為安徽合力股份有限公司，型號為CPC35，出廠(chǎng)編號為020358B7585，種類(lèi)是場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛，屬于特種設備。

　　2.叉車(chē)基本參數：額定起重為3500KG，自重為4700KG，門(mén)架型號為M-300，前輪胎為28×9-15，后輪胎為6.50-10。

　　3.叉車(chē)其他情況：該作業(yè)叉車(chē)加裝了屬具，在貨叉上加裝了加長(cháng)叉套（標準貨叉長(cháng)度為：1210mm，加長(cháng)后長(cháng)度為：2000mm），加裝屬具改變了叉車(chē)額定起重量和荷載中心距等參數，駕駛員位置處未見(jiàn)安全帶等防護約束裝置。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年6月初，深圳市龍崗區華通云石制品廠(chǎng)向惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)訂購一批木材（350扎）。6月10日7時(shí)左右，惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)安排貨車(chē)將木材送到深圳市龍崗區華通云石制品廠(chǎng)門(mén)口。8時(shí)左右，黃伯洪（死者）駕駛叉車(chē)到達廠(chǎng)門(mén)口開(kāi)始卸貨。當時(shí)黃伯洪駕駛叉車(chē)叉起一扎木材（尺寸：200cm×5cm×1.5cm），準備將木材沿廠(chǎng)門(mén)口右側一坡道運到倉庫里面。當叉車(chē)行駛到上坡位置時(shí)，叉車(chē)左前輪陷入道路中間坑內，導致叉車(chē)突然側翻將黃伯洪壓倒?，F場(chǎng)人員立即撥打報警電話(huà)和120急救電話(huà)，黃伯洪經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效確認死亡。

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　　死者：黃伯洪，男，52歲,漢族，福建省南安縣人，居民身份證號：350583********8352。

　　2018年6月15日，相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調解協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬共計人民幣205000元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年6月10日8時(shí)10分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打報警電話(huà)和120急救電話(huà)。黃伯洪經(jīng)120搶救無(wú)效確認死亡。

　　6月10日8時(shí)37分左右，區安監局接到區總值班室電話(huà)通報，立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.死者黃伯洪違章作業(yè)。由于叉車(chē)行駛道路坡度（通過(guò)現場(chǎng)讀取數據坡度為11.1%）較大，路面坑洼不平，所叉木材提升過(guò)高（貨叉升高1200mm，一板木材自身高度為1200mm），黃伯洪駕駛視線(xiàn)受阻，未能看清路況，導致叉車(chē)在行駛過(guò)程中左前輪陷入坑內發(fā)生側翻。

　　2.死者黃伯洪駕駛叉車(chē)違規上路?！短胤N設備安全監察條例》第九十九條第八項規定，“場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛，是指除道路交通、農用車(chē)輛以外僅在工廠(chǎng)廠(chǎng)區、旅游景區、游樂(lè )場(chǎng)所等特定區域使用的專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛?！辈孳?chē)屬于特種設備中的場(chǎng)（廠(chǎng)）內車(chē)輛，是不允許在場(chǎng)（廠(chǎng)）外道路上行駛。

　　3.死者黃伯洪個(gè)人安全防護用品缺失。叉車(chē)的駕駛員座椅位置安全帶等防護約束裝置缺失，安全隱患極大，致使事故發(fā)生時(shí)黃伯洪被甩出，遭到傾覆的叉車(chē)擠壓致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.死者黃伯洪未到市場(chǎng)監督管理局注冊取得經(jīng)營(yíng)資格，屬于無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)。場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛叉車(chē)沒(méi)有到特種設備安全監督管理部門(mén)進(jìn)行備案檢測，違反《特種設備安全監察條例》第二十五條“特種設備在投入使用前或者投入使用后30日內，特種設備使用單位應當向直轄市或者設區的市的特種設備安全監督管理部門(mén)登記。登記標志應當置于或者附著(zhù)于該特種設備的顯著(zhù)位置”的規定。

　　2.惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)臨時(shí)租用了非法經(jīng)營(yíng)的叉車(chē)進(jìn)行卸貨作業(yè)，并且沒(méi)有仔細審查叉車(chē)特種設備的證件，未履行告知安全注意事項的義務(wù)，作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因死者黃伯洪違章作業(yè)、操作不當，惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)安全管理不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒唿S伯洪違章作業(yè)，應對事故發(fā)生負主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┗輺|縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)，租用非法經(jīng)營(yíng)的叉車(chē)進(jìn)行作業(yè)，并且未查看叉車(chē)證件是否齊全，未明確雙方的安全職責，對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，應對事故發(fā)生負管理責任，建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對惠東縣白花鎮龍生鋸木廠(chǎng)進(jìn)行處罰。

　　六、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　叉車(chē)屬于特種設備，由市場(chǎng)監督管理部門(mén)進(jìn)行監管。2018年8月9日，龍崗區監察委出具了對事故問(wèn)責調查的意見(jiàn)函，監察部門(mén)暫未發(fā)現市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局相關(guān)監管部門(mén)在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┎孳?chē)等特種設備車(chē)輛應按照《特種設備安全監察條例》規定，必須在場(chǎng)（廠(chǎng)）內等特定區域內使用，并應嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定進(jìn)行操作，及時(shí)檢查車(chē)輛安全性能，特別是安全防護設施安全帶、護頂架等。駕駛員在作業(yè)前應觀(guān)察確認作業(yè)條件是否符合要求，養成良好的駕駛習慣，而且作業(yè)車(chē)輛應在投入使用前后30天內，及時(shí)到種設備安全監督管理部門(mén)進(jìn)行登記備案。

　?。ǘ┢髽I(yè)應加強叉車(chē)等特種設備車(chē)輛及駕駛員的安全管理，制定好叉車(chē)等特種設備車(chē)輛安全操作規程，嚴格要求叉車(chē)等特種設備車(chē)輛駕駛員按照安全操作規程作業(yè)，并加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理工作。

　?。ㄈ┦袌?chǎng)監督管理部門(mén)應加強對特種設備的監管工作，嚴厲打擊特種設備無(wú)證使用和操作人員無(wú)證上崗等違法行為，督促特種設備使用和出租企業(yè)，嚴格按照《特種設備安全監察條例》等相關(guān)規定，建立健全特種設備安全管理責任制，建立特種設備安全技術(shù)檔案，制定特種設備安全操作規程，開(kāi)展特種設備安全使用宣傳教育工作。