2020 年 4 月 29 日 9 時(shí) 10 分左右，南水北調中線(xiàn)干線(xiàn)北京段工程停水檢修 12 號排空井，發(fā)生井下作業(yè)人員暈倒事故，造成 3 人受傷，1 人醫學(xué)觀(guān)察。事故發(fā)生后，區委書(shū)記陳清、區長(cháng)郭延紅高度重視，第一時(shí)間作出批示，區委常委、政法委書(shū)記魏廣勛，副區長(cháng)、房山公安 分局黨委書(shū)記、分局長(cháng)李寶虎，城關(guān)街道辦事處主要領(lǐng)導趕到現 場(chǎng)指揮處置，區應急局相關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)，調查了解情況，城關(guān)街道派出所第一時(shí)間控制了相關(guān)責任人。

北京市安委會(huì )對事故調查情況進(jìn)行掛牌督辦，房山區人民政 府成立由區應急局、房山公安分局、區總工會(huì )、區人力資源社會(huì )保障局、區水務(wù)局、區住房城鄉建設委、城關(guān)街道辦事處組成的 “4·29”事故調查組，邀請區紀委區監委參加，同步開(kāi)展事故 調查處理工作，并聘請專(zhuān)業(yè)鑒定機構及專(zhuān)家對現場(chǎng)物質(zhì)進(jìn)行取樣檢測分析。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢測分析、調查取證，深入分析和 反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對有關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)及事故防范措施整改意 見(jiàn)?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

工程名稱(chēng)：南水北調中線(xiàn)干線(xiàn)北京段工程（惠南莊泵站出口-團結湖末端閘）停水檢修項目第一標段。建設單位：北京市南水北調干線(xiàn)管理處，地址：北京市海淀區東冉北街 9 號寶藍金園國際中心 A 區三層 3005，法定代表人：張 XX。

施工單位：北京韓建水利水電工程有限公司，地址：房山區 韓村河鎮岳李路 38 號，法定代表人：孫XX，資質(zhì)類(lèi)別及等級：水利水電工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級。

監理單位：河南華北水電工程監理有限公司，地址：鄭州市 金水區北環(huán)路 36 號華北水利水電學(xué)院綜合實(shí)驗樓1606 號，法定 代表人：聶 XX，經(jīng)營(yíng)范圍：工程咨詢(xún)監理。

（二）工程招投標情況

2019 年 9 月 6 日，北京市南水北調干線(xiàn)管理處將該工程項 目在北京市招投標平臺發(fā)布招標公告。9月 26 日開(kāi)標，中標單 位為北京市韓建水利水電工程有限公司。雙方于 2019 年 10 月

11 日簽訂了建設工程施工合同，工期為2019 年 11 月 1 日至2020年 6 月 30 日，工期243 天。

（三）工程施工備案情況

2019 年 10 月 24 日，北京市南水北調干線(xiàn)管理處向北京市 南水北調工程質(zhì)量監督站進(jìn)行了質(zhì)量監督備案。

2019 年 12 月 19 日，向北京市水利工程質(zhì)量安全監督站進(jìn) 行了備案，編號（2020）京水安監（0001）號。

（四）工程施工監管情況

1.該項目為南水北調中線(xiàn)干線(xiàn)北京段工程停水檢修項目，為市級水務(wù)項目，工程建設由北京市水務(wù)局負責實(shí)施。依據北京市水務(wù)局《關(guān)于北京市水利工程施工安全監督暫行 辦法》（京水務(wù)安[2017]77號）第三條，本市水利工程施工安全 監督工作實(shí)施分級管理。市水行政主管部門(mén)負責指導全市水利工 程施工安全監督工作，并具體負責市級蓄滯洪區和市管河道、渠 道、水庫、湖泊范圍內直接管理的水利工程施工安全監督工作。因此，該項目施工安全監管由北京市水務(wù)局或水務(wù)局委托的專(zhuān)業(yè) 監管單位負責。

2.河南華北水電工程監理有限公司作為南水北調中線(xiàn)干線(xiàn) 北京段停水檢修工程項目監理單位，主要職責是工程維修。工程開(kāi)工后，提供了水利工程安全管理有關(guān)備案手續；編制了監理規 劃、監理安全管理目標計劃、安全體系信息、安全管理制度、安 全監理實(shí)施細則及應急預案等實(shí)施性文件；審批了施工單位的有限空間作業(yè)管理專(zhuān)項施工方案。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020 年 4 月 29 日，北京市南水北調中線(xiàn)干線(xiàn)北京段工程停 水檢修項目施工第一標段，施工單位北京韓建水利水電工程有限公司，在未進(jìn)行到該工序且未告知項目管理單位和監理單位的情 況下，安排了 4 名工人對 12 號排空井進(jìn)行井內除銹刷漆作業(yè)。6 時(shí) 30 分，北京市韓建水利水電工程有限公司所屬工人班 長(cháng)蔣來(lái) X，安排葛 XX、馬 XX、蔣鎖X、李 XX4 名工人至南水北調 中線(xiàn)干線(xiàn)北京段工程停水檢修第一標段12 號排空井對井下閥門(mén)進(jìn)行刷防銹漆作業(yè)。8 時(shí) 30 分左右，葛 XX、馬 XX、蔣鎖 X 三人 下到 12 號排空井中，李XX 在井外。作業(yè)過(guò)程中葛 XX 感覺(jué)氣悶， 蔣鎖 X 安排葛 XX 和馬 XX 上去透氣，葛 XX 上來(lái)后與蔣鎖 X 溝通 發(fā)現其在井下沒(méi)回應，葛 XX、馬XX、李 XX 立即下到井下救人， 下去后 3 人感到呼吸困難，葛 XX 爬出井向路人求助，這時(shí)另 3 人已暈倒，路人幫忙報警。

（二）現場(chǎng)救援處置情況

2020 年 4 月 29 日 9 時(shí) 16 分，總指揮中心接警，位于城關(guān)西大街洪寺健身廣場(chǎng)東側 20 米處有 3 人被困井下，調派城關(guān)消防站 3 部消防車(chē)趕往現場(chǎng)。9 時(shí) 28 分，城關(guān)消防站人員到場(chǎng)，9時(shí) 49 分，人員全部救出，昏迷人員經(jīng)過(guò)指戰員和 120 搶救恢復意識，隨后送往房山中醫院救治。

三、事故人員受傷及救治情況

蔣鎖 X、李 XX、馬 XX 三人住院治療，葛 XX 醫學(xué)觀(guān)察。蔣鎖 X（男，江蘇人，身份證：320423197010157013）。李 XX（男，山西人，身份證：142733196911224511）。馬 XX（男，吉林人，身份證：220182198905193116）。 葛 XX（男，吉林人，身份證：220121197102143118）。四名員工此前一直在北京韓建水利水電工程有限公司務(wù)工，工作時(shí)間五年以上，工資由該公司支付。經(jīng)向醫院了解情況，4 人經(jīng)檢查，肺部無(wú)損傷，已于送醫的 第二日 4 月 30 日全部出院。

四、事故的原因和性質(zhì)

（一）事故的直接原因

經(jīng)檢測機構及專(zhuān)家對提取的物證、證人證言、鑒定檢測結論、 醫院診斷證明，進(jìn)行綜合分析，確認事故直接原因為：北京市韓建水利水電工程有限公司作業(yè)人員違章進(jìn)入12#排空井有限空間 對閥門(mén)進(jìn)行刷涂防銹漆作業(yè)，作業(yè)人員因吸入混合性氣體導致的 急性中毒。

（二）事故的間接原因

1.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實(shí)有限空間作 業(yè)的危險作業(yè)管理審批制度，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》5.2.1 規定：“有限空間作業(yè)前，應進(jìn)行作業(yè)審批。有限空 間作業(yè)審批表應經(jīng)單位審批責任人簽字確認，并存檔保存至少 1 年”。

2.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實(shí)有限空間作 業(yè)的危險作業(yè)管理檢測制度，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》5.9.2 規定：“應根據有限空間內可能存在的氣體種類(lèi)進(jìn)行針對性檢測。但應至少檢測氧氣、可燃氣、硫化氫和一氧化碳”。 

3.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)的危險作業(yè)管理通風(fēng)制度，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》6.1.6 規定：“在有限空間內進(jìn)行涂裝作業(yè)、防水作業(yè)、防腐作業(yè)、焊接作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、內燃機作業(yè)等，作業(yè)過(guò)程中應保 持通風(fēng)”。

4.北京韓建水利水電工程有限公司未監督、教育從業(yè)人員按 照使用規則佩戴、使用符合國家標準或者行業(yè)標準的有限空間作業(yè)防護用品，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》6.1.1 規定：“在確認作業(yè)環(huán)境、作業(yè)程序、安全防護設備、個(gè)體防護裝備及 應急救援設備設施符合要求后，作業(yè)負責人方可許可作業(yè)者進(jìn)入有限空間作業(yè)”。

5.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實(shí)有限空間作 業(yè)對工人進(jìn)行專(zhuān)項培訓，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》7.4.1 規定：“有限空間作業(yè)應當建立安全培訓制度，涵蓋有限 空間作業(yè)培訓計劃、培訓對象、培訓內容、培訓檔案管理等內容”。

6.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實(shí)有限空間作 業(yè)需要明確監護者及其安全職責，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》5.1.1 規定：“作業(yè)單位應按照有限空間作業(yè)方案，明 確作業(yè)負責人、監護者、作業(yè)者及其安全職責”。

7.河南華北水電工程監理有限公司作為工程項目監理單位， 監督管理不到位，沒(méi)有發(fā)現施工單位未上報方案和材料進(jìn)場(chǎng)報驗手續的情況下擅自施工行為。

（三）事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，認定該事故是一起違章作業(yè)導致的安全 生產(chǎn)責任事故。

五、處理意見(jiàn)

事故發(fā)生后，區應急管理局對北京韓建水利水電工程有限公 司法定代表人孫 XX 進(jìn)行約談，要求全線(xiàn)停工整頓，并對該建設施工工程多個(gè)施工點(diǎn)進(jìn)行了檢查，發(fā)現問(wèn)題隱患如下：

1.施工單位未為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用 品，包括安全帽受油漆腐蝕嚴重、安全帶沒(méi)有檢驗標志，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條的規定，依據《中 華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條第四項（罰款 5 萬(wàn)元以下）。

2.施工單位有限空間作業(yè)應急救援預案不健全，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條的規定，依據《中華 人民共和國安全生產(chǎn)法》九十四條第六項（罰款2 萬(wàn)元以下）。 3.施工單位安全設備的使用不符合行業(yè)標準，包括有限空間 作業(yè)未使用專(zhuān)用的氣體檢測儀，只有便攜式檢測儀，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條第二項（罰款 2 萬(wàn)元以下）。4.施工單位未向楊 XX、李 XX 等有限空間作業(yè)人員，告知作業(yè)場(chǎng)所危害因素和防范措施，涉嫌違反《中華人民共和國安全生 產(chǎn)法》第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十四條第三項（罰款 5 萬(wàn)元以下）。 5.施工單位未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況，包括職工培訓無(wú)學(xué)時(shí)記錄、無(wú)培訓時(shí)間、無(wú)考核結果，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款的規定，依據《中華人民 共和國安全生產(chǎn)法》九十四條第四項（罰款 5 萬(wàn)元以下）。

6.施工單位未建立健全特種作業(yè)人員檔案,涉嫌違反《特種 作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第三十四條的規定，依據《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第三十八條的規定（警告、并處罰款 1 萬(wàn)元以下）。 7.施工單位違反安全管理規定作業(yè)，包括有毒有害氣體檢測間隔時(shí)間大于行業(yè)標準，涉嫌違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰 辦法》第四十五條第一項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條（警告、罰款 1 萬(wàn)元以上 3 萬(wàn)元以下）。 8.施工單位有限空間作業(yè)審批表要素不全，缺少作業(yè)危害因素。

9.施工單位對 21 號排氣井有限空間作業(yè)安全技術(shù)交底無(wú)人簽字。

10.施工單位未建立本單位有限空間臺賬。上述行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條、第七十八條，第三十三條第一款、第四十一條、第二十五條第四款的規定和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第 三十四條的規定以及《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，所有違法行為可累計處罰 23 萬(wàn)元以下。將 對北京韓建水利水電工程有限公司存在的上述違法行為依法處以 22.9 萬(wàn)元人民幣的行政處罰。責成北京韓建水利水電工程有限公司對事故發(fā)生負有責任 的相關(guān)責任人進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施建議

針對該起事故暴露出的問(wèn)題，全區各企業(yè)要堅守“發(fā)展決不 能以犧牲人的生命為代價(jià)”的紅線(xiàn)意識，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)各項安全生產(chǎn)措施，全面提高安全生產(chǎn)管理水平， 切實(shí)加強企業(yè)安全管理工作。

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，遵守各項施工操作規程

北京韓建水利水電工程有限公司必須嚴格落實(shí)企業(yè)主體責 任，針對事故舉一反三，切實(shí)制定整改措施，嚴查事故隱患，嚴格遵守有限空間作業(yè)操作規程，建立健全并落實(shí)有限空間作業(yè)審 批制度、檢測制度、通風(fēng)制度、教育培訓制度、特種作業(yè)持證上 崗作業(yè)制度，為有限空間作業(yè)人員提供必要的勞動(dòng)防護用品，建立健全應急救援預案，確保有限空間作業(yè)安全。同時(shí)，在其他生 產(chǎn)施工環(huán)節，要加大安全投入，為工程配備足額安全管理人員， 嚴格安全、技術(shù)管理，嚴格執行專(zhuān)項施工方案、技術(shù)交底并如實(shí)記錄、審批制度，現場(chǎng)施工人員不得隨意降低安全、技術(shù)標準， 杜絕違章指揮作業(yè)，防范事故發(fā)生。

（二）強化監理職責，確保監理到位 

河南華北水電工程監理有限公司應按照法律、法規和工程建 設強制性標準，必須加強對施工單位實(shí)施有效監理，依據監理內容編制監理規劃，制定監理目標，嚴格執行安全監管等各項管理 制度，嚴格審批施工單位的有限空間作業(yè)管理專(zhuān)項施工方案。根 據工程進(jìn)度制定有針對性的監督檢查計劃，嚴格執行相關(guān)法律法規標準。監理過(guò)程中對檢查發(fā)現的各項安全隱患及時(shí)下達監理指 令并督促整改，情節嚴重的，應要求施工單位暫停施工，并及時(shí) 報告相關(guān)管理部門(mén)，確保監理到位。

（三）嚴格發(fā)包管理責任，落實(shí)安全生產(chǎn)措施 建設單位北京市南水北調干線(xiàn)管理處，要嚴格落實(shí)發(fā)包責任，對目前施工中存在的所有安全隱患風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分析，制定措施，對后期項目實(shí)行一人一區安全生產(chǎn)負責制，嚴格執行專(zhuān)項作 業(yè)審批制度，強化日常檢查巡查工作，督促各方履約，落實(shí)主體 責任，全力保障施工后期階段工程質(zhì)量、進(jìn)度和安全。督促要求 施工單位加強項目管理，按照建設工程工作程序，履行施工作業(yè)各項審批程序，嚴禁未批先干現象再次發(fā)生，并要求監理單位按 照施工計劃加強泵站和沿線(xiàn)巡視巡查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)制止糾正。同時(shí)，要加強人防、技防、物防管理，對閥井監控設備進(jìn)行全線(xiàn)自查維護，確保線(xiàn)路設備良好運行。

（四）加強行業(yè)監管，確保水務(wù)工程施工安全

區水務(wù)部門(mén)，作為行業(yè)管理部門(mén)，要切實(shí)履行行業(yè)監管責任， 加強對水務(wù)建設工程的管理，明確建設、施工、監理等各類(lèi)主體的安全管理職責，督促各類(lèi)主體提升自我防范意識，切實(shí)履行安 全生產(chǎn)主體責任。對全區所有在施工程進(jìn)行全面檢查，指導各責任主體及時(shí)消除各類(lèi)風(fēng)險隱患，提升安全管理水平。對涉及有限 空間作業(yè)的工程，嚴格按照《有限空間作業(yè)技術(shù)規范》加強監督 檢查，確保水利工程施工安全。

（五）強化屬地監管責任，防止安全事故發(fā)生城關(guān)街道作為屬地政府，要認真吸取去年以來(lái)發(fā)生的幾起事 故教訓，舉一反三，切實(shí)履行屬地責任，落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的屬地責任體系，進(jìn)一步強化黨委、政府對安 全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導責任，層層落實(shí)責任制。全面掌握本地區風(fēng)險 點(diǎn)、風(fēng)險源，嚴抓、嚴查、嚴處，真正做到守土有責、守土盡責。建立隱患排查、安全檢查、隱患整改長(cháng)效機制，對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域， 集中開(kāi)展拉網(wǎng)式、地毯式隱患大檢查、大整治，不留死角。認真 做好事故隱患排查治理工作，查找不足，加大對隱患的整改力度，盯著(zhù)問(wèn)題抓整改，隱患不整改不放松，整改不徹底不放過(guò)，對問(wèn) 題企業(yè)、問(wèn)題項目、問(wèn)題場(chǎng)所等做到及時(shí)發(fā)現、及時(shí)整治、及時(shí) 解決，確保不再發(fā)生類(lèi)似事故。

（六）行業(yè)主管部門(mén)主動(dòng)而為，不斷加強隱患排查治理全區所有行業(yè)管理部門(mén)和所屬企業(yè)，必須按照“管行業(yè)必須 管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，始終堅守安全第一生命至上觀(guān)念，不斷深化隱患排查治理工作， 依據行業(yè)自身特點(diǎn)，制定本部門(mén)、本行業(yè)領(lǐng)域和本系統的隱患排查檢查方案，明確工作標準，突出行業(yè)重點(diǎn)，細化內容清單，從 嚴從細壓實(shí)監管責任，強化監管力度，確保隱患排查和整改實(shí)效，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。全區涉及有限空間作業(yè)的單位，也要深 刻吸取事故教訓，不斷提高對有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)的認識，嚴 格按照《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范》進(jìn)行作業(yè)，抓好有限空間作業(yè)安全監管，確保我區安全生產(chǎn)形勢持續穩定。