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上海吳江市震連彩板活動(dòng)房廠(chǎng)“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故調查報告

2018年5月30日下午15時(shí)15分許,靜安區北蘇州路780號(天目社區C070102單元46-02街坊地塊項目臨時(shí)辦公場(chǎng)地)裝配式集裝箱辦公室安裝項目,發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。事故造成一人死亡、一人受傷,直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

一、基本情況

(一)事故單位概況

吳江市震連彩板活動(dòng)房廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)震連廠(chǎng)),注冊地址為江蘇省蘇州市吳江區震澤鎮興華村,法定代表人沈桂英,注冊資本人民幣500萬(wàn)元,公司類(lèi)型個(gè)人獨資企業(yè),成立時(shí)間2005年5月30日,經(jīng)營(yíng)范圍包括彩鋼夾心板、簡(jiǎn)易活動(dòng)房生產(chǎn)、銷(xiāo)售;輕鋼組合房安裝與制作;建筑材料、五金配件銷(xiāo)售;鋼管租賃?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

(二)相關(guān)單位概況

上海建工一建集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)一建集團),注冊地址為中國(上海)自由貿易試驗區福山路33號25-27樓,法定代表人徐飚,注冊資本人民幣60000萬(wàn)元,公司類(lèi)型有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),成立時(shí)間1993年12月11日,經(jīng)營(yíng)范圍包括房屋建設工程施工,市政公用建設工程施工,化工石油建設工程施工,機電安裝建設工程施工,公路建設工程施工,地基與基礎建設工程專(zhuān)業(yè)施工,建筑裝修裝飾建設工程專(zhuān)業(yè)施工,鋼結構建設工程專(zhuān)業(yè)施工,起重設備安裝建設工程專(zhuān)業(yè)施工,機電設備安裝建設工程專(zhuān)業(yè)施工,建筑專(zhuān)業(yè)設計,倉儲(除危險品),建筑材料的銷(xiāo)售,自有機械設備租賃(除金融租賃),附設分支機構,物業(yè)管理、自有房屋租賃(除金融租賃),普通貨運(憑許可證經(jīng)營(yíng))?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

(三)合同簽訂及履行情況

1、北蘇州路780號裝配式集裝箱辦公室安裝項目建設單位為一建集團,承建單位為震連廠(chǎng),雙方于2018年5月簽訂了采購合同,約定由震連廠(chǎng)提供并安裝48只裝配式集裝箱辦公室。

2、2018年5月13日,震連廠(chǎng)法定代表人之子沈宇通過(guò)微信方式聯(lián)系非該廠(chǎng)人員邱國平,并以確認制造、施工報價(jià)單、支付部分貨款等方式,將北蘇州路780號裝配式集裝箱辦公室安裝項目發(fā)包給邱國平個(gè)人,約定由邱國平代替震連廠(chǎng)向一建集團提供并安裝裝配式集裝箱辦公室,雙方并未簽訂正式書(shū)面合同。

(四)勞動(dòng)用工情況

死者汪業(yè)鈞與邱國平存在長(cháng)期合作關(guān)系,由汪業(yè)鈞擔任邱國平處加工點(diǎn)所售裝配式集裝箱辦公室的安裝班組長(cháng),自行聘用勞務(wù)工人,負責施工過(guò)程的協(xié)調管理。施工完成后,邱國平按照裝配只(間)數同汪業(yè)鈞結算用工費用,汪業(yè)鈞再按出工天數與自行聘用的勞務(wù)工人結算。

傷者張家寶,未與震連廠(chǎng)或邱國平簽訂勞務(wù)用工合同,系汪業(yè)鈞自行聘用人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援以及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2018年5月30日上午,汪業(yè)鈞同自行聘用的張家寶、汪曉龍、汪耀強等五人至北蘇州路780號安裝裝配式集裝箱辦公室。完成兩幢相鄰的兩層裝配式集裝箱辦公室安裝后,汪業(yè)鈞指揮其他施工人員依照設計圖紙,在兩幢活動(dòng)房間隔空地的二層位置上橫搭一個(gè)板材質(zhì)平臺以連接相鄰活動(dòng)房。施工人員先在空地上立起6根3 米長(cháng)工字鋼,上部橫架了3根6米長(cháng)工字鋼與10多根4cm*6cm規格的6米長(cháng)方管,上鋪一6m*6m米板材作為底板。當日中午12點(diǎn)左右,震連廠(chǎng)項目實(shí)際負責人沈宇發(fā)現橫搭平臺與相連的活動(dòng)房二層樓地板有4cm高差,要求邱國平安排施工人員想辦法平衡高差。沈宇在未做進(jìn)一步現場(chǎng)勘查的情況下,與邱國平、汪業(yè)鈞商量,決定采取撬升6根支撐工字鋼后在下方加墊方木塊的方式補齊高差。汪業(yè)鈞先安排汪曉龍前往相鄰活動(dòng)房二樓觀(guān)察抬升高低,隨后其在邱國平指揮下帶領(lǐng)剩余三名施工人員一次性卸下了6根支撐工字鋼固定于水泥地面上的所有膨脹螺絲,兩人用撬棍撬起支撐工字鋼,另一人在懸空的工字鋼下墊入方木塊。至下午15時(shí)15分許,在撬升第6根支撐工字鋼過(guò)程中,平臺突然由南向北傾斜坍塌,將施工人員汪業(yè)鈞、張家寶埋壓。其中張家寶自行爬出事發(fā)現場(chǎng),汪業(yè)鈞因上壓板材及工字鋼過(guò)重,無(wú)法靠人力移出。邱國平在撥打120后,指揮汽車(chē)起重機移開(kāi)上壓物,將汪業(yè)鈞拖出事發(fā)現場(chǎng)。120到達現場(chǎng)后,將汪業(yè)鈞及張家寶送至上海市第一人民醫院。汪業(yè)鈞因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效,于當日下午15時(shí)57分死亡。

(二)善后處理情況

事故發(fā)生后,震連廠(chǎng)及邱國平積極開(kāi)展相關(guān)后事處理工作,在較短時(shí)間內與死者家屬達成共識,并簽訂補償協(xié)議,相關(guān)補償款項已陸續支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

死亡一人,死者汪業(yè)鈞(男性、漢族、1962年3月14日出生、戶(hù)籍地址河南省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組、身份證號41302819XXXXXXXX12)。

受傷一人,傷者張家寶(男性、漢族、1980年10月12日出生、戶(hù)籍地址河南省XX市XX區XX鎮XX村X(qián)X組XX號附)。

(二)直接經(jīng)濟損失情況

約人民幣200萬(wàn)元,主要包括支付死者家屬的補助金、撫恤金和喪葬費、事故善后處理事務(wù)性費用、司法鑒定費用以及罰款等。

四、事故現場(chǎng)勘查及司法鑒定情況

(一)事故現場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生地位于靜安區北蘇州路780號(天目社區C070102單元46-02街坊地塊項目臨時(shí)辦公場(chǎng)地)裝配式集裝箱辦公室安裝項目施工現場(chǎng)。事發(fā)點(diǎn)位于門(mén)牌區域內東北角,現場(chǎng)見(jiàn)兩幢各長(cháng)15米、寬6米、高6米的相鄰獨立兩層裝配式集裝箱辦公室。兩活動(dòng)房間隔一6米*6米空地,空地內散亂堆積工字鋼9根,方管十余根,繩束完整板材一捆,散碎板材無(wú)數。工字鋼下壓有一頂紅色安全帽,周邊有灘狀血跡2處。事發(fā)點(diǎn)離北側圍墻10.4米,距東側圍墻26米。事發(fā)點(diǎn)向北約3米見(jiàn)一汽車(chē)起重機,車(chē)頭朝西,4根支腿已放下。起重操控室面朝西南,吊臂向西南方向懸空約15米,主鉤距地面約14米,副鉤垂于散亂廢材上,距地面約1.49米,車(chē)體距北側圍墻4.9米,距東側圍墻25米。

(二)醫院死亡證明

上海市第一人民醫院于2018年5月30日出具《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》:汪業(yè)鈞死亡直接原因為外傷(來(lái)院已死),死亡時(shí)間為當日15時(shí)57分。

(三)司法鑒定情況

受事故調查組委托,司法鑒定科學(xué)研究院對傷者張家寶進(jìn)行了體格檢查和法醫學(xué)鑒定。檢驗發(fā)現:傷者影像學(xué)資料提示左跟骨粉碎性骨折,胸12椎體楔形改變,椎體內見(jiàn)T1WI和T2WI異常信號影,提示壓縮性骨折,壓縮程度未達1/3;左側第11、12后肋骨折;面部單條皮膚瘢痕長(cháng)度大于4.5cm,多條皮膚瘢痕累計長(cháng)度大于6.0cm。

鑒定意見(jiàn):張家寶因故受傷,致面部皮膚創(chuàng )、跟骨骨折、胸12椎體骨折及左側第11、12肋骨骨折等,該損傷已構成輕傷。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1、現場(chǎng)指揮人員違章指揮撬升作業(yè);

2、現場(chǎng)施工人員違章作業(yè),冒險實(shí)施撬升作業(yè)。

(二)間接原因

1、震連廠(chǎng)將安裝項目違規發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的個(gè)人;施工現場(chǎng)安全管理不到位,未編制裝配式集裝箱辦公室安裝施工方案;未制止和糾正違反操作規程的行為;安排不具備安全生產(chǎn)資格的人員擔任施工項目實(shí)際負責人;施工人員安全教育培訓不到位,流于形式,未做到全員全覆蓋。

2、邱國平不具備裝承接配式集裝箱辦公室安裝項目所需安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì);施工現場(chǎng)安全管理不到位,未配發(fā)相應施工與安裝說(shuō)明書(shū);施工人員安全教育培訓不到位。

(三)事故性質(zhì)

綜上分析,吳江市震連彩板活動(dòng)房廠(chǎng)“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故是一起施工人員違章作業(yè),施工現場(chǎng)安全管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定及對事故責任人的處理建議

(一)對責任人的責任認定及處理建議

1、汪業(yè)鈞,裝配式集裝箱辦公室安裝施工班組長(cháng)。安全意識淡薄,在未確保受力構件固定且未搬離平臺上壓重物的情況下違章作業(yè)。汪業(yè)鈞本人應當承擔事故的直接責任,鑒于其已經(jīng)死亡,建議不予追究責任。

2、沈宇,震連廠(chǎng)北蘇州路780號裝配式集裝箱辦公室安裝項目實(shí)際負責人。不具備施工所需相應安全生產(chǎn)資質(zhì),將施工項目違規發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的個(gè)人,未履行安全管理職責。沈宇對這起事故的發(fā)生負有責任,建議區公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

3、邱國平,在不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的情況下,違規承接裝配式集裝箱辦公室安裝項目;違章指揮撬升作業(yè)。邱國平對這起事故的發(fā)生負有責任,建議區公安機關(guān)依法追究其刑事責任。
    (二)對責任單位的責任認定及處理建議

震連廠(chǎng)未嚴格履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)主體責任,未制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,制止和糾正違章指揮、違反操作規程的行為;將施工項目違規發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的個(gè)人。震連廠(chǎng)對事故的發(fā)生負有責任,建議區安全生產(chǎn)監管部門(mén)依法予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1、震連廠(chǎng)應當認真吸取“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故的慘痛教訓,舉一反三。認真學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)主體責任,樹(shù)立“安全第一、預防為主,綜合治理”的觀(guān)念,完備各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;認真履行與建設單位簽訂的《采購合同》中明確的施工內容,嚴禁將施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或個(gè)人;加強作業(yè)區域現場(chǎng)安全管理,完善各項作業(yè)安全措施,不斷提高作業(yè)現場(chǎng)安全管理水平,把安全生產(chǎn)工作的各項措施真正落到實(shí)處,切實(shí)保障勞動(dòng)者的人身安全。

2、一建集團應當認真吸取“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故的慘痛教訓,舉一反三。認真學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)主體責任,樹(shù)立“安全第一、預防為主,綜合治理”的觀(guān)念;全面提高總包負總責的責任意識,加強對施工項目的組織領(lǐng)導和督促檢查;加強對分包單位的統一協(xié)調管理,指導督促分包單位對施工人員開(kāi)展有效的安全教育。