2018年7月5日凌晨5時(shí)30分左右，位于響水工業(yè)經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的江蘇德龍鎳業(yè)有限公司煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間在生產(chǎn)過(guò)程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規定要求，市政府委托市安監局會(huì )同市監委及市公安局、總工會(huì )等部門(mén)和單位組成事故調查組對該起事故進(jìn)行調查，并聘請機械行業(yè)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)取證分析、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家論證意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對相關(guān)事故責任單位和責任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇德龍鎳業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江蘇德龍公司）成立于2010年8月2日，位于響水工業(yè)經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區觀(guān)潮二路以南（原三圩鹽場(chǎng)八工區），統一社會(huì )信用代碼為91320921559347

937U，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本20000萬(wàn)元，法定代表人戴笠，總經(jīng)理顧志玉，主要經(jīng)營(yíng)范圍為鎳合金生產(chǎn)與銷(xiāo)售等。2016年12月29日公司取得《安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)（冶金鐵合金）》證書(shū)。截至2017年底公司擁有職工5775人，公司下設煉鐵、煉鋼、軋鋼、固溶、鐵渣、機動(dòng)6個(gè)生產(chǎn)性分廠(chǎng)，此次事故發(fā)生在煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間。

（二）建設項目相關(guān)情況

江蘇德龍公司二期年產(chǎn)30萬(wàn)噸鎳鐵合金項目于2013年5月10日經(jīng)響水縣發(fā)展和改革委員會(huì )重新備案，備案號：響發(fā)改備〔2013〕053號，項目占地面積1900畝，總投資205500萬(wàn)元，新建生產(chǎn)車(chē)間280563.7平方米，建設12條鎳鐵合金生產(chǎn)線(xiàn)，新上12臺焙燒回轉窯、15臺鎳鐵合金電爐、2臺80噸保溫爐、4臺60噸AOD鎳鐵精煉爐、2臺LF爐等精煉設備及配套設施。2015年11月，南京廣建設計工程有限公司編制了該項目安全設施設計專(zhuān)篇，2016年6月江蘇三聯(lián)安全評價(jià)咨詢(xún)有限公司編制了該項目安全驗收評價(jià)報告。2016年8月6日，江蘇德龍公司組織該項目安全設施設計專(zhuān)家審查會(huì )，并通過(guò)評審。

（三）煉鐵廠(chǎng)及其三車(chē)間基本情況

1．生產(chǎn)工藝狀況

煉鐵廠(chǎng)下設一車(chē)間、二車(chē)間、三車(chē)間、四車(chē)間和生產(chǎn)科、安環(huán)科、設備科等。四個(gè)車(chē)間生產(chǎn)工藝一致，主要負責將堆料場(chǎng)的原料紅土鎳礦輸送到干燥窯干燥，接著(zhù)通過(guò)膠帶運輸機運到干礦貯存和配料廠(chǎng)房的礦倉中，經(jīng)過(guò)礦倉下部定量給料機和還原煤進(jìn)行配料，輸送到焙燒回轉窯進(jìn)行焙燒，溫度達到650℃－720℃，將焙砂從回轉窯排放到中間料倉，再通過(guò)中間料倉將熱的焙砂放進(jìn)轉運料罐，通過(guò)運料臺車(chē)運到熔煉爐廠(chǎng)房?jì)?，用起重機將轉運料罐提升至電爐給料倉上方，通過(guò)打開(kāi)料罐底部排料閥門(mén)將焙砂加入電爐爐頂加料倉內。焙砂在電爐內熔化分成爐渣和熔融金屬兩相，爐渣通過(guò)排渣口排除，熔融金屬通過(guò)出鐵口定期放入鐵水罐，再由軌道小火車(chē)運輸到鑄造車(chē)間去進(jìn)行鑄造成型。

2．生產(chǎn)組織及管理狀況

煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間由車(chē)間副主任胡新年主持車(chē)間全面工作，實(shí)行甲、乙、丙三班二運轉，分別于每天早上8:00和晚間20:00進(jìn)行交接班，工作時(shí)長(cháng)12小時(shí)。每班都配備一名調度員，負責當班期間的生產(chǎn)調度和安全管理工作。與此同時(shí)，煉鐵廠(chǎng)安環(huán)科為四個(gè)車(chē)間各派駐一名專(zhuān)職安全員，負責所在車(chē)間的安全生產(chǎn)工作，三車(chē)間專(zhuān)職安全員為王明明。

該車(chē)間共有11#爐、12#爐、13#爐、14#爐、15#爐等5臺電爐，共設置六個(gè)工段，分別是供料工段和按5臺爐號各對應設置一個(gè)工段，每一工段都明確1名工段長(cháng)負責。由于15#爐正在維修未生產(chǎn)，故暫時(shí)沒(méi)有明確工段長(cháng)。供料工段下面又分成回窯、除塵、原料、車(chē)隊等4個(gè)大班，并配備1名大班長(cháng)。此次發(fā)生事故的班組為煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間供料工段原料大班甲班，其供料工段長(cháng)為黃國偉，原料大班長(cháng)為王海，甲班班長(cháng)為沈士海。

供料工段一共有三條生產(chǎn)線(xiàn)，每條生產(chǎn)線(xiàn)設置7個(gè)崗位，其中：-1崗位，負責將原料堆料場(chǎng)來(lái)的紅土鎳礦通過(guò)傳送帶從入口輸送到末端的下料口，礦料通過(guò)下料口落到-2崗位傳送帶上，作業(yè)范圍為整條-1輸送帶、上料破碎機至末端的下料口；-2崗位，負責從-1崗位下料口來(lái)的礦料通過(guò)-2輸送帶，順利進(jìn)入末端處的下料口，礦料通過(guò)下料口落到干燥窯中，并清掃作業(yè)范圍內的落料，作業(yè)范圍為整條-2輸送帶至末端下料口；-3崗位，負責將干燥窯干燥后礦料通過(guò)輸送帶，再向下游輸送。以下依次是-4崗位、-5崗位、-6崗位和-7崗位。每個(gè)崗位每班由1名工人負責。

3. 事故現場(chǎng)勘查情況

此次事故發(fā)生在煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間原料11#線(xiàn)的-1崗位帶式運輸機末端的減速機平臺附近，當時(shí)為11-1崗位工人顧仕恒當班。

-1崗位帶式運輸機由減速機、電機、尼龍柱銷(xiāo)聯(lián)軸器、液力耦合器、傳動(dòng)滾筒、改向滾筒、配重滾筒、壓帶輪、皮帶等組合而成。其中：電機型號為Y2-280S-4、功率75KW、轉速1500rpm；減速機型號為DCY-355-50、速比1:50；聯(lián)軸器轉速為30rpm，皮帶運行速度為1.25m/秒。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2018年7月5日凌晨5時(shí)30分左右，江蘇德龍公司煉鐵分廠(chǎng)三車(chē)間原料12#線(xiàn)的12-2崗位當班工人王加全，突然發(fā)現11-1崗位減速機平臺的轉動(dòng)軸（聯(lián)軸器）上好像有個(gè)人在隨著(zhù)轉動(dòng)軸轉動(dòng)。王加全便立即關(guān)掉11-1和11-2崗位上的電源，然后用對講機呼叫11-1崗位的顧仕恒停止上料，并告知11-2崗位的高玉山出事了。王加全繼續呼叫當班班長(cháng)沈士海告知11-2出事了。沈士海迅速趕到事故現場(chǎng)，發(fā)現高玉山頭朝西南向仰面躺在11-1崗位皮帶運輸機末端的主動(dòng)輪（直徑為800mm的頭輪）與減速機之間的聯(lián)軸器上，隨即打電話(huà)給當班調度張小建。張小建向車(chē)間副主任胡新年和安全員王明明電話(huà)匯報情況后，撥打了“120”急救電話(huà)。5時(shí)48分左右，煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)陳淵到達事故現場(chǎng)，讓工人用刀子把死者衣服割破，以便將其從聯(lián)軸器上抬下。隨后廠(chǎng)部調度秦二兵、當班班長(cháng)沈士海、工人顧仕恒等人將高玉山抬到車(chē)間平地上?！?20”醫務(wù)人員到達現場(chǎng)后確認高玉山已死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，響水工業(yè)經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )、鹽城市邊防支隊灌河口邊防派出所迅速派人趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置，開(kāi)展事故善后處理，協(xié)助安撫、穩定死者親屬情緒。2018年7月6日，江蘇德龍公司與高玉山家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。高玉山，男，1958年4月29日出生，公民身份號碼：32092119580429711X，住響水縣陳家港鎮立禮村，系江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間原料11-2崗位工人。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元（其中，人身傷亡后支出的費用約100萬(wàn)元，事故罰款暫按最低限20萬(wàn)元計算）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1．工人違反勞動(dòng)紀律，擅自串崗進(jìn)入他人工作區域。高玉山擅自串崗離開(kāi)自身的11-2崗位而進(jìn)入11-1崗位工作區域，其工作服被11-1崗位上皮帶運輸機主動(dòng)輪（直徑為800mm的頭輪）與減速機之間的聯(lián)軸器螺栓絞纏，使其隨聯(lián)軸器轉動(dòng)時(shí)被聯(lián)軸器西南側的螺紋鋼和角鐵突出部分刺割胸部，致其嚴重受傷后死亡。

2．安全防護措施不到位，安全標志缺失。11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上未安裝防護罩，且缺少相關(guān)防止人員被旋轉設備傷害的安全警示標識。

（二）間接原因

1．安全生產(chǎn)責任體系不健全，安全管理存在盲點(diǎn)。未深刻吸取近年來(lái)公司發(fā)生的多起生產(chǎn)安全事故的教訓，安全生產(chǎn)責任體系不夠嚴密，公司對下屬分廠(chǎng)隱患排查治理工作督促指導不力。聘用未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證的人員從事安全生產(chǎn)管理工作，對傳動(dòng)部位安全防護缺失、現場(chǎng)違章作業(yè)行為等問(wèn)題排查整治不到位。

2．安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄。公司安全安全教育和培訓工作流于形式，員工安全意識不足，勞動(dòng)紀律執行不嚴，對崗位危險因素缺少認知。

3．日常安全檢查流于形式，隱患排查治理不徹底。日常安全檢查不細致，未能發(fā)現和消除11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無(wú)防護罩這一事故隱患。同時(shí)，對車(chē)間操作人員工作期間串崗等違反勞動(dòng)紀律行為檢查不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)部門(mén)和單位履職情況

響水工業(yè)經(jīng)濟區管委會(huì )負責承擔園區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作的屬地監督管理職責，具體監督檢查工作由其內設機構響水工業(yè)經(jīng)濟區安監局負責實(shí)施。該園區管委會(huì )持續加強對江蘇德龍公司的安全監管工作，年初與公司簽訂安全生產(chǎn)責任狀和安全生產(chǎn)承諾書(shū)，并督促該公司與車(chē)間、班組層層簽訂責任狀，共簽訂責任狀3577份。對該公司重要危險源點(diǎn)和外包管理等安全管理薄弱環(huán)節開(kāi)展針對性的安全監管，督促企業(yè)建立健全雙重防控體系并逐步規范化。2018年4月16日，該園區安監局組織對該公司主要負責人、分管負責人、安全經(jīng)理以及該公司各相關(guān)外包單位安全工作責任人共80多人開(kāi)展安全培訓，進(jìn)一步強化外包項目的安全管理。2018年6月28日，聘請上海五基安全技術(shù)服務(wù)有限公司六位專(zhuān)家利用三天半時(shí)間對江蘇德龍公司進(jìn)行問(wèn)診式大檢查，共查出隱患398條。

響水縣安監局承擔冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責，依法監督檢查冶金企業(yè)貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設備（特種設備除外）、材料、勞動(dòng)防護用品的安全生產(chǎn)管理工作。今年以來(lái)，該局能夠按照上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作部署，開(kāi)展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查專(zhuān)項行動(dòng)，督促包括江蘇德龍公司在內工商貿企業(yè)構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。

綜上，響水工業(yè)經(jīng)濟區管委會(huì )、響水縣安監局今年以來(lái)日常安全生產(chǎn)監督檢查工作總體基本到位。

六、事故責任認定及處理建議

1．高玉山，男，江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間11-2崗位工人。安全意識淡薄，違反勞動(dòng)紀律，擅自進(jìn)入11-1崗位工作區域，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2．王明明，男，江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)安全科駐三車(chē)間安全員，無(wú)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，具體負責煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行工作職責，安全生產(chǎn)檢查工作不細致，未能發(fā)現11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無(wú)防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由江蘇德龍公司按相關(guān)法律和規章對其進(jìn)行處理。

3．沈士海，男，江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間班長(cháng)。未認真履行安全巡查工作職責，未能發(fā)現11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無(wú)防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對班組人員勞動(dòng)紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由江蘇德龍公司按相關(guān)法律和規章對其進(jìn)行處理。

4．黃國偉，男，江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間工段長(cháng)。未認真履行安全管理職責，未能發(fā)現11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無(wú)防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，對班組人員勞動(dòng)紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由江蘇德龍公司按相關(guān)法律和規章對其進(jìn)行處理。

5．胡新年，男，江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)三車(chē)間副主任，主持車(chē)間全面工作。未認真履行安全管理職責，事故隱患排查治理工作不細致，未能發(fā)現11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無(wú)防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，勞動(dòng)紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由江蘇德龍公司按相關(guān)法律和規章對其進(jìn)行處理。

6．陳淵，男，江蘇德龍公司煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，主持煉鐵廠(chǎng)全面工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，未能及時(shí)排查整改11-1崗位皮帶運輸機主動(dòng)輪與減速機之間的聯(lián)軸器上無(wú)防護罩且未設置安全警示標識的事故隱患，勞動(dòng)紀律管理不嚴格，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由江蘇德龍公司按相關(guān)法律和規章對其進(jìn)行處理。

7．詹大昱，男，江蘇德龍公司安環(huán)部部長(cháng)，負責公司安全生產(chǎn)管理工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對公司聘用未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證人員從事安全生產(chǎn)管理工作未予糾正，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

8．周?chē)?，男，江蘇德龍公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)和安全等工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

9．顧志玉，男，江蘇德龍公司總經(jīng)理。主持公司全面工作，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任、貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不到位，督促指導公司安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由響水縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

10．戴笠，男，江蘇德龍公司法定代表人。未正確履行安全生產(chǎn)工作職責，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不到位，督促指導公司安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由響水縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

11．江蘇德龍鎳業(yè)有限公司。未深刻吸取近年來(lái)公司發(fā)生的多起生產(chǎn)安全事故的教訓，公司安全生產(chǎn)責任體系不健全，安全教育和培訓工作不到位，隱患排查治理不徹底，職工勞動(dòng)紀律管理不嚴格。對事故發(fā)生負有主要責任，建議由響水縣安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．深刻吸取教訓，落實(shí)企業(yè)主體責任。江蘇德龍公司要認真分析近年來(lái)公司發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，強化安全意識、法律意識和責任意識，嚴格執行各項安全生產(chǎn)法律法規，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。加大隱患排查治理力度，對照《冶金行業(yè)較大危險因素辨識與防范指導手冊（2016版）》和《工貿行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準（2017版）》，強化重點(diǎn)生產(chǎn)區域、設施設備和崗位的管控措施和責任落實(shí)，尤其要全面排查和落實(shí)齒輪、皮帶、聯(lián)軸器等傳動(dòng)裝置的安全防護措施。要加強作業(yè)現場(chǎng)監督檢查，及時(shí)發(fā)現、制止違章作業(yè)行為，確保各項規章制度和操作規程執行到位。同時(shí)，要加強項目發(fā)包管理，建立完善外包管理安全生產(chǎn)管理制度，加大安全監督檢查力度，對承包單位安全生產(chǎn)工作實(shí)行統一協(xié)調、管理，不得以包代管。

2．嚴格盡責履職，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)。響水縣安監局要高度重視，充分認識冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實(shí)履行行業(yè)監管職責，加強對冶金企業(yè)的監管，并在全縣范圍開(kāi)展一次冶金行業(yè)專(zhuān)項整治活動(dòng)，強化監管執法，嚴厲查處違法違規行為，確保冶金行業(yè)安全形勢好轉。同時(shí)，要加強對基層安監機構業(yè)務(wù)指導，提高其盡責履職能力。

3．細化落實(shí)責任，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。響水縣人民政府要深刻剖析事故教訓，強化依法治安，樹(shù)立安全發(fā)展理念，認真履行安全生產(chǎn)屬地監管職責，并將該起事故處理情況在全縣進(jìn)行通報，督促各鎮（區）和本地區負有安全監督管理職責的部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責。鑒于近年來(lái)江蘇德龍公司接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，響水縣人民政府要成立專(zhuān)門(mén)工作組，加大檢查頻率，督促該公司消除重大事故隱患和反復出現的一般事故隱患。響水工業(yè)經(jīng)濟區作為2018年全市安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)關(guān)注對象，要強化轄區內企業(yè)安全監管，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，督促企業(yè)認真排查安全隱患，尤其要加強對企業(yè)項目發(fā)包管理的監督檢查，堵住安全管理漏洞，避免各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保轄區內安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。