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深圳市中原集裝箱運輸有限公司“10·25”車(chē)輛傷害死亡事故調查報告

2018年10月25日5時(shí)55分,位于平湖街道平龍東路芙蓉石場(chǎng)的深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司攪拌站發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了區監察委、住建局、總工會(huì )、深圳市港航和貨運交通管理局、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任,副組長(cháng)由區安監局專(zhuān)職副大隊長(cháng)鄭子榮和區監察委派駐五組組長(cháng)劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查,情況如下: 

  一、基本情況 

 ?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

  1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司成立于2006年6月13日,為有限責任公司分公司;負責人:吳劍鋒(男,漢族,34歲,廣東深圳人,身份證號碼:441521********001X);統一社會(huì )信用代碼:914403007892465419;經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:深圳市龍崗區平湖平龍東路芙蓉石場(chǎng)大門(mén)左側1樓;經(jīng)營(yíng)范圍:混凝土的生產(chǎn)及購銷(xiāo)、國內貿易。經(jīng)查,該公司具有預拌混凝土專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì),有效期至2021年5月17日,證書(shū)編號:D344091185,并于2017年12月獲得安全生產(chǎn)標準化證書(shū),有效期至2020年12月。 

  2.深圳市宏茂達石油配送有限公司成立于2005年9月28日,為有限責任公司;法定代表人:張德雄;統一社會(huì )信用代碼:914403007813515900;注冊資本:1582.155萬(wàn)元人民幣;住所:深圳市福田區蓮花街道北環(huán)大道7001號開(kāi)元大廈17樓1709-1712室;經(jīng)營(yíng)范圍:貨運代理、潤滑油的購銷(xiāo)及國內貿易、危險貨物運輸。經(jīng)查,該公司具有危險貨物道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證,證書(shū)編號:粵交運管許可深字440300039904號,有效期至2022年8月30日。 

  3.深圳市中原集裝箱運輸有限公司成立于2002年11月4日,為有限責任公司;法定代表人:王中原(男,漢族,44歲,廣東深圳人,身份證號碼:410225********6634);公司日常管理負責人:蔣理(男,漢族,47歲,廣東深圳人,身份證號碼:440301********5113);公司擁有兩名股東,分別是王中原及張銘光,王中原占股份90%,張銘光占股份10%;統一社會(huì )信用代碼:91440300743241569J;注冊資本:1000萬(wàn)元人民幣;住所:深圳市鹽田區鹽田路與東海道交界西南金港盛世華庭6棟13E;經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨物裝卸、貨物專(zhuān)用運輸。經(jīng)查,該公司具有道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證,證書(shū)編號:粵交運管許可深字440300058547號,有效期至2018年12月1日。 

  4.中國石化銷(xiāo)售有限公司廣東深圳石油分公司成立于2000年4月20日,為有限責任公司分公司;負責人:鄒偉海;統一社會(huì )信用代碼:914403007085967785;住所:深圳市福田區北環(huán)大道7001號中石化深石油大廈1樓、4樓、16至23樓;經(jīng)營(yíng)范圍:燃料油的銷(xiāo)售、加油站租賃和承包經(jīng)營(yíng)等。經(jīng)查,該公司具有危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證,登記編號:粵深經(jīng)貿信息經(jīng)(油)字【2015】325號,有效期至2019年1月4日,并取得中華人民共和國商務(wù)部頒發(fā)的成品油批發(fā)經(jīng)營(yíng)批準證書(shū),油批發(fā)證書(shū)編號:841001。 

  5.張家旺,男,漢族,42歲,廣東化州人,身份證號碼:440924********5390,系譚來(lái)漣剛招來(lái)兩天的砂石自卸車(chē)司機。經(jīng)查,張家旺駕駛證準駕車(chē)型為A2E,具有J-貨運從業(yè)資格證,證號:440924********5390,有效期至2021年7月2日。 

  6.譚來(lái)漣,男,漢族,46歲,深圳龍崗人,身份證號碼:432503********1232,深圳市中原集裝箱運輸有限公司車(chē)隊長(cháng),砂石自卸車(chē)粵BV2855的實(shí)際車(chē)主。 

 ?。ǘ┥媸萝?chē)輛基本情況 

  1.肇事車(chē)輛:車(chē)牌號粵BV2855的砂石自卸車(chē)為歐曼BJ4259SNFKB-2重型半掛牽引車(chē),噸位40噸,車(chē)輛尺寸6950×2490×3875毫米,注冊日期:2013年8月26日,登記地址:深圳市鹽田區鹽田路與東海道交界西南金港盛世華庭6棟13E。經(jīng)查,2013年9月2日,譚來(lái)漣與深圳市中原集裝箱運輸有限公司簽訂《車(chē)輛按揭掛靠合同》掛靠購買(mǎi)該砂石自卸車(chē),所有權歸譚來(lái)漣,譚來(lái)漣每月向公司繳納800元管理費。 

  2.油罐車(chē)基本情況:車(chē)牌號粵BY7545的車(chē)輛為北京福田歐曼牌油罐車(chē),核載8噸,總重16噸,容積10.2立方米,車(chē)輛尺寸:8321×2480×2900毫米,注冊日期:2014年6月18日,登記地址:深圳市福田區蓮花街道北環(huán)大道7001號開(kāi)元大廈17樓1712室,為深圳市宏茂達石油配送有限公司所有。 

 ?。ㄈ┫嚓P(guān)合同基本情況 

  1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司和深圳市中原集裝箱運輸有限公司于2018年8月1日簽訂《砂石購銷(xiāo)合同》,合同約定每噸河砂按92元結算,每月供應量8000噸。 

  2.2018年10月1日,深圳市高新源混凝土有限公司(深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司的總公司)與中國石化銷(xiāo)售有限公司廣東深圳石油分公司簽訂《柴油成品油銷(xiāo)售合同》,中國石化銷(xiāo)售有限公司廣東深圳石油分公司委托深圳市宏茂達石油配送有限公司進(jìn)行柴油配送。 

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

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  10月25日3時(shí)30分左右,譚來(lái)漣安排司機張家旺駕駛車(chē)牌號為粵BV2855的砂石自卸車(chē)到東莞市石排一建筑工地裝河砂。5時(shí)12分左右,深圳市宏茂達石油配送有限公司司機周金紅(死者)駕駛車(chē)牌號為粵BY7545的油罐車(chē)到達深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司攪拌站送柴油(約7噸多),油罐車(chē)停在攪拌站3號砂石備用倉旁邊空地等待卸油。5時(shí)46分左右,張家旺駕駛砂石自卸車(chē)到達攪拌站3號砂石備用倉處卸河砂(總重約48.85噸)。張家旺先把液壓升降桿升到7、8米的高度將車(chē)廂升起開(kāi)始卸砂,砂未完全卸下,張家旺就把車(chē)向前開(kāi),但河砂還是沒(méi)有完全卸下來(lái),在未將車(chē)廂降下的情況下張家旺又繼續向前開(kāi),當第三次向前開(kāi)時(shí),車(chē)輛向右傾斜發(fā)生側翻,壓在右側油罐車(chē)駕駛室上,在油罐車(chē)駕駛室內休息的司機周金紅被擠壓當場(chǎng)死亡。 

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  死者周金紅,男 ,漢族,年齡59歲,湖南省郴州人,身份證號碼:432824********3416,油罐車(chē)粵BY7545的司機。經(jīng)查,周金紅駕駛證準駕車(chē)型為A2,具有W-危駕/押運從業(yè)資格,證號:432824********3416。 

  2018年10月31日,深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司與死者家屬簽訂了《調解協(xié)議書(shū)》,賠償死者家屬共計162萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

  三、應急救援處置情況 

  2018年10月25日5時(shí)46分左右,張家旺駕駛的砂石自卸車(chē)在卸河砂的過(guò)程中,車(chē)輛側翻壓在油罐車(chē)駕駛室上,司機周金紅被困在駕駛室里,現場(chǎng)人員立即撥打110和120電話(huà),消防人員到場(chǎng)后用吊車(chē)將砂石自卸車(chē)移開(kāi)并將周金紅救出,周金紅后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。 

  7時(shí)30分左右,區安監局接區總值班室電話(huà)后,立即組織人員赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

  四、事故原因及性質(zhì) 

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  1.操作不當。司機張家旺疏忽大意,違規操作,未按照砂石自卸車(chē)的安全操作規程作業(yè)。在卸料過(guò)程中,未將車(chē)廂降下就違規開(kāi)動(dòng)車(chē)輛,由于重心過(guò)高導致車(chē)廂搖擺失穩最終整車(chē)發(fā)生側翻。 

  2.違章超載作業(yè)。砂石自卸車(chē)營(yíng)運證標注噸位40噸,事故當天經(jīng)地磅稱(chēng)重實(shí)際噸位已達到48.85噸。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1.未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。經(jīng)查,深圳市中原集裝箱運輸有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制;未制定完善相關(guān)安全管理制度和安全技術(shù)操作規程;未按要求組織新入職人員進(jìn)行相應的安全培訓教育,作業(yè)人員不具備相應的安全生產(chǎn)知識,對本崗位的安全操作技能不熟練,在作業(yè)過(guò)程中操作不當導致車(chē)輛發(fā)生側翻。 

  2.對交叉作業(yè)缺乏安全管理。經(jīng)查,深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定交叉作業(yè)管理制度;車(chē)輛裝卸作業(yè)未安排專(zhuān)人現場(chǎng)監護;未根據本單位的生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn),對危險作業(yè)區域內人員及車(chē)輛進(jìn)行隔離;未及時(shí)發(fā)現及消除事故隱患,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,車(chē)輛停放無(wú)序。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市中原集裝箱運輸有限公司未落實(shí)企業(yè)安全主體責任;深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司對交叉作業(yè)安全管理不到位;司機違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

  五、事故責任分析及處理意見(jiàn) 

 ?。ㄒ唬┧緳C張家旺違規冒險作業(yè),未按照砂石自卸車(chē)的安全操作規程作業(yè),對事故發(fā)生負直接責任和主要責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究其相關(guān)法律責任。 

 ?。ǘ┥钲谑兄性b箱運輸有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任,安全管理不到位,未按要求建立健全安全生產(chǎn)責任制;未制定完善本單位相關(guān)安全管理制度和安全技術(shù)操作規程;未按要求組織新入職人員進(jìn)行相應的安全培訓教育,作業(yè)人員對本崗位安全操作技能不熟練,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負主要管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。 

 ?。ㄈ┥钲谑懈咝陆ɑ炷劣邢薰酒胶止疚粗贫ㄏ鄳慕徊孀鳂I(yè)管理制度,車(chē)輛裝卸作業(yè)未安排專(zhuān)人現場(chǎng)監護;未根據本單位的生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn),對危險作業(yè)區域內人員及車(chē)輛進(jìn)行隔離;未及時(shí)發(fā)現及消除事故隱患,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,車(chē)輛停放無(wú)序,應對事故的發(fā)生負一定管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。 

 ?。ㄋ模┥钲谑兄性b箱運輸有限公司主要負責人蔣理未認真履行自身安全管理職責;對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力;未及時(shí)消除安全隱患,對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。 

 ?。ㄎ澹┥钲谑懈咝陆ɑ炷劣邢薰酒胶止局饕撠熑藚莿︿h,未組織制定交叉作業(yè)現場(chǎng)管理制度并對現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調管理;裝卸作業(yè)現場(chǎng)未安排人員進(jìn)行監護;未及時(shí)消除安全隱患,對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。 

  六、監管部門(mén)履職情況 

  2017年至今,深圳市港航和貨運交通管理局貨運管理部門(mén),通過(guò)“雙隨機執法”工作安排,共出動(dòng)檢查人員1100次,檢查企業(yè)350家;對129家集裝箱拖車(chē)運輸企業(yè)、200余家泥頭車(chē)罐式車(chē)企業(yè)進(jìn)行了專(zhuān)項檢查工作,取消20家不符合要求的泥頭車(chē)企業(yè)和22家罐式車(chē)企業(yè)的達標資質(zhì),注銷(xiāo)102個(gè)違規駕駛員的從業(yè)資格證,撤銷(xiāo)10輛違規車(chē)輛的道路運輸證,撤銷(xiāo)2家違規企業(yè)的道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證,對87家違規企業(yè)罰款近320萬(wàn)元。積極開(kāi)展安全教育培訓及宣傳工作,2017年以來(lái),已召開(kāi)20次安全生產(chǎn)季度工作會(huì )議,參會(huì )企業(yè)約7500家次,并通過(guò)定期短信提醒、編制《安全生產(chǎn)告知書(shū)》郵遞、發(fā)布警示通報、專(zhuān)項培訓、印制安全手冊等方式進(jìn)行宣傳教育企業(yè)及司機。 

  七、事故教訓和整改措施 

 ?。ㄒ唬┱J真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制,簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū),明確安全生產(chǎn)責任人;規范作業(yè)操作規程,建立完整的安全管理體系,做到車(chē)輛、人員統一指揮,集中管理,確立一人一車(chē)一檔制度,堅決杜絕掛而不管的現象。 

 ?。ǘ┱J真落實(shí)安全教育和培訓制度。堅決執行崗前三級教育培訓制度,建立安全生產(chǎn)教育培訓檔案,做好參加教育培訓人員的組織和簽到工作,如實(shí)記錄培訓內容和人員考核情況,通過(guò)教育培訓逐步提高全體人員的安全生產(chǎn)和自我保護意識,杜絕違規作業(yè),危險操作的不良行為。 

 ?。ㄈ┘哟蟀踩[患排查整治力度,加強現場(chǎng)交叉作業(yè)的管理,指定專(zhuān)人現場(chǎng)指揮作業(yè),杜絕車(chē)輛亂停亂放,將停駛車(chē)輛與危險作業(yè)區域進(jìn)行隔離,保持安全距離。 

 ?。ㄋ模┍O管部門(mén)要強化源頭監管,加強動(dòng)態(tài)管控,對“掛而不管”和存在重大隱患的運輸企業(yè)要堅決依法責令停業(yè)整頓,嚴格落實(shí)“三關(guān)一監督”,督促企業(yè)認真開(kāi)展自查自糾工作,結合實(shí)際制定具體方案,落實(shí)資金和責任,全面治理事故隱患。各街道應加強宣傳,大力普及安全常識教育,增強企業(yè)的安全意識,改善安全作業(yè)環(huán)境,預防和杜絕同類(lèi)事故的發(fā)生。