2019年3月5日，福田區位于北環(huán)大道靠近香蜜湖立交附近，發(fā)生一起車(chē)輛機械傷害事故，造成一人死亡。

2019年3月8日，福田區人民政府根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，批準成立了由福田區安監局張紅軍局長(cháng)任組長(cháng)，福田公安分局、區總工會(huì )、深圳市交通運輸局為成員單位的事故調查組對事故進(jìn)行調查，特邀區紀委監察委派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況深圳市泰美生貿易有限公司，統一社會(huì )信用代碼：91440300055146007A，法定代表人系楊柏，成立于2012年10月15日，公司注冊地址為深圳市羅湖區北斗路文華花園文富樓30C，現公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址為深圳市寶安區西鄉洲石路727號工業(yè)園7棟2樓。經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運；汽車(chē)及其零配件的銷(xiāo)售（不含小轎車(chē)）；汽車(chē)飾品、二手車(chē)的銷(xiāo)售；汽車(chē)租賃（不含出租車(chē)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)及其他限制項目）；二手車(chē)經(jīng)紀；國內貿易等。該公司道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證號：粵交運管許可深字440300164248號，核發(fā)機關(guān)系深圳市交通運輸委員會(huì )。目前該公司現有普通貨車(chē)185輛，從業(yè)人員186名，其中駕駛員182人。

（二）事故相關(guān)人員情況1、張智彪（死者），男，漢族，36歲，居民身份證號碼為362202198308104812，系粵B362ZG解放牌貨車(chē)駕駛員（也系該車(chē)的車(chē)主），準駕車(chē)型為C1，戶(hù)籍所在地為江西省豐城市筱塘鄉蘇坊村龔家嶺組1號。其從業(yè)資格證號為362202198308104812，類(lèi)別為貨運駕駛員，有效期至2020年7月2日，發(fā)證機關(guān)：深圳市交通運輸委員會(huì )。2、紀文禎，男，漢族，31歲，居民身份證號碼為341227198802272312，戶(hù)籍所在地為安徽利辛縣，系深圳市泰美生貿易有限公司的總經(jīng)理。

（三）事故涉事車(chē)輛情況

2013年11月26日，張智彪個(gè)人購買(mǎi)一輛解放牌廂式貨車(chē)，車(chē)輛號牌為粵B362ZG，該車(chē)輛是以深圳市泰美生貿易有限公司名義入戶(hù)、上牌（鑒于交通運輸部《道路貨物運輸及站場(chǎng)管理規定》第九條規定，申請從事貨運站經(jīng)營(yíng)的，應當依法向工商行政管理機關(guān)辦理有關(guān)登記手續后，向縣級道路運輸管理機構提出申請”的規定，交通管理部門(mén)根據依法向工商行政管理機關(guān)辦理有關(guān)登記手續、且具有貨運資質(zhì)的企業(yè)發(fā)出《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》，以個(gè)人名義是無(wú)法申請取得《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》）。2013年12月20日，張智彪與深圳市泰美生貿易有限公司簽訂了《合作經(jīng)營(yíng)協(xié)議》，協(xié)議中約定張智彪所屬的B362ZG車(chē)輛可以以深圳市泰美生貿易有限公司名義對外承攬運輸業(yè)務(wù)，張智彪需向深圳市泰美生貿易有限公司每年繳納500元的管理費。

粵B362ZG車(chē)輛類(lèi)型為輕型廂式貨車(chē)，廠(chǎng)牌系解放牌CA5043XXYP40K2L1EA84-3，注冊登記所有人為深圳市泰美生貿易有限公司，車(chē)輛使用性質(zhì)：貨運，綜合性能檢測時(shí)間為2018年11月29日，檢測機構為深圳市同鑫汽車(chē)檢測有限公司。該車(chē)已購買(mǎi)安誠財產(chǎn)保險股份有限公司，交強險保險單號為299830103302018010859，交強險保險金額為122000元，保險期間自2019年1月1日至2019年12月31日；購買(mǎi)了安誠財產(chǎn)保險股份有限公司商業(yè)險，商業(yè)險保單號為299830103302018009535，商業(yè)險保險金額為100萬(wàn)元，保險期間自2018年12月24日至2019年12月23日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年3月5日11時(shí)許，張智彪（死者）駕駛粵B326ZG車(chē)輛在北環(huán)大道由西往東行駛，行駛過(guò)程中車(chē)輛尾部的液壓升降尾板水平打開(kāi)。11時(shí)23分許，張智彪駕車(chē)行至香蜜湖立交附近，將車(chē)?？吭趹避?chē)道，后張智彪從駕駛室下來(lái)到車(chē)輛尾部查看車(chē)輛升降尾板期間，打了一個(gè)電話(huà)（經(jīng)查該電話(huà)聯(lián)系人為深圳市寶安區寶創(chuàng )汽配商行法定代表人朱智平）。電話(huà)結束后，張智彪進(jìn)入駕駛室自行拿著(zhù)隨車(chē)工具箱鉆進(jìn)車(chē)尾底部對液壓升降尾板液壓裝置進(jìn)行修理。11時(shí)35分許，車(chē)輛液壓升降尾板因故突然水平下落，張智彪被壓在升降尾板下方。16時(shí)40分許，巡邏至此的福田交警大隊人員發(fā)現粵B326ZG車(chē)輛?？吭趹避?chē)道，且駕駛室內無(wú)人，巡查發(fā)現張智彪壓在車(chē)尾液壓升降尾板下方且已死亡。

（二）救援及現場(chǎng)處置情況。

2019年3月5日16時(shí)52分，福田消防大隊竹子林中隊接指揮中心警情后，立即出動(dòng)三臺消防車(chē)，18名指戰員趕赴現場(chǎng)。17時(shí)12分，中隊到達現場(chǎng)后，發(fā)現一名男子被壓在車(chē)尾部的液壓升降尾板下，身體呈現坐姿，上半身前傾，但被困者未發(fā)出任何求救信息。隨后，指揮員立即下達命令，由指戰員將千斤頂放置于液壓升降尾板下，經(jīng)過(guò)3分鐘處置，順利將被困者從液壓升降尾板下轉移到安全地方。經(jīng)現場(chǎng)法醫初步鑒定，被困者已無(wú)生命體征。

2019年3月5日17時(shí)許，接區值班室通知后福田區安監局派員趕到現場(chǎng)，會(huì )同交警部門(mén)、香蜜湖派出所、香蜜湖街道辦對事故發(fā)生原因展開(kāi)調查。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡。此起事故造成1人死亡。張智彪（死者），男，居民身份證號碼為362202198308104812，漢族，江西人。據2019年3月11日深圳市公安局刑事警察支隊福田大隊四中隊出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》（編號：00754853820190051），張智彪的死亡原因為擠壓致多器官損傷。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失。

善后處理支出的費用為1.6萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）勘查情況。

圖一：通過(guò)調取事發(fā)路段監控錄像，涉事解放牌廂式貨車(chē)在事故發(fā)生前的行駛過(guò)程中，液壓升降尾板處于水平打開(kāi)狀態(tài)。

圖二：解放牌廂式貨車(chē)事發(fā)時(shí)?？吭诒杯h(huán)大道香蜜湖立交路段。深圳“鐵騎”在北環(huán)大道巡視情況，此時(shí)車(chē)輛駕駛員張智彪已經(jīng)死亡。

圖三：車(chē)輛駕駛員張智彪被液壓升降尾板板面擠壓致死

注：涉事車(chē)輛的液壓尾板生產(chǎn)廠(chǎng)家為深圳市凱卓立液壓設備有限公司。尾板型號為YT-QB15/155-QL，參數及結構示意圖

（二）事故發(fā)生原因通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)和技術(shù)分析，事故調查組認定造成此起事故發(fā)生的原因是：

1、直接原因

張智彪（死者）安全意識薄弱，在維修涉事車(chē)輛液壓升降尾板時(shí)，由于操作不當，違規冒險作業(yè)，造成液壓升降尾板液壓管道內液壓油突然溢出，液壓升降尾板的舉升系統瞬間失效，導致升降尾板非正常下落，將正在尾板下方的進(jìn)行維修操作且未采取任何防護措施的駕駛員張智彪（死者）擠壓致死。

2、間接原因

深圳市泰美生貿易有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未建立健全事故隱患排查等安全生產(chǎn)管理制度，未如實(shí)記錄《車(chē)輛技術(shù)檔案》等安全生產(chǎn)管理臺帳，安全生產(chǎn)管理工作履職不力，未及時(shí)發(fā)現并消除車(chē)輛存在的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)“3·05”北環(huán)大道死亡事故符合生產(chǎn)安全事故的基本要件，定性為一般生產(chǎn)安全事故。五、事故責任認定及處理建議根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律、法規，對事故有關(guān)責任單位和責任人員提出處理意見(jiàn)。

（三）進(jìn)一步落實(shí)道路貨物運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

交通運輸主管部門(mén)要將該事故情況通告各道路貨物運輸行業(yè)企業(yè)，要求各道路貨物運輸行業(yè)企業(yè)務(wù)必要深刻吸取事故教訓，引以為戒，嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及道路貨物運輸行業(yè)有關(guān)法律法規的規定，建立健全安全生產(chǎn)責任制等安全生產(chǎn)管理制度，制定完善工作規范和操作規程；定期開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育，特別是交通安全駕駛和安全意識方面的培訓；按照“一車(chē)一檔”要求做好車(chē)輛維修、保養和檢測，及時(shí)登記有關(guān)信息，嚴禁存在安全隱患的車(chē)輛上路運營(yíng)；做好安全生產(chǎn)專(zhuān)項經(jīng)費計劃并規范使用，嚴格按照法律法規要求足額投入，并確保用于安全生產(chǎn)工作方面；全面開(kāi)展隱患排查治理，嚴防“三超一疲勞”違法違規行為；切實(shí)加強GPS監管監控，確保人、車(chē)、環(huán)境始終處于安全平穩運行狀態(tài)；完善安全生產(chǎn)應急預案，定期組織演練演習，確保事故發(fā)生后能夠及時(shí)、有效進(jìn)行救援，減少人身傷害和財產(chǎn)損失等，切實(shí)履行安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任。