山東菏澤市牡丹區興華社區森博家居廣場(chǎng)南鄰倉庫“12·6”一般火災事故調查報告
2019年12月06日11時(shí)20分許,菏澤市牡丹區興華社區一座倉庫(位于菏澤市牡丹區長(cháng)江路與菏蘭路交叉口路東森博家居廣場(chǎng)南鄰)起火,火災火場(chǎng)過(guò)火面積約2600平方米,造成直接經(jīng)濟損失990余萬(wàn)元,火災受災戶(hù)14戶(hù)(其中包括倉庫戶(hù)主1戶(hù),倉庫租賃戶(hù)13戶(hù)),未造成人員傷亡。
根據《中華人民共和國消防法》(主席令第6號)、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(主席令第70號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認定若干意見(jiàn)問(wèn)題的函》(政法函[2007]39號)等法律法規的有關(guān)規定,2019年12月12日,由牡丹區政府批準,成立了由牡丹區應急管理局、菏澤市公安局牡丹分局、牡丹區消防救援大隊、牡丹區紀委監委、牡丹區總工會(huì )、牡丹區商務(wù)局等部門(mén)組成的事故調查組,邀請了牡丹區人民檢察院參加事故調查工作,并委托應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心對失火電氣熔痕進(jìn)行鑒定。為查明事故原因,落實(shí)事故責任,吸取事故教訓,做好下步防范,按照事故調查處理程序,事故調查組本著(zhù)實(shí)事求是、客觀(guān)公正的態(tài)度,按照事故處理“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理和事故整改防范措施建議,現將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位基本概況
起火倉庫位于菏澤市牡丹區長(cháng)江路與菏蘭路交叉口東南角森博家居廣場(chǎng)南鄰,倉庫所有人為李建光(男,45歲,漢族),該倉庫建筑結構為鋼結構,東西91米,南北36米,北側為森博家居廣場(chǎng),西側為西城辦事處興華社區居民住宅,南側為京九鐵路,東側為空地。
起火倉庫自東向西使用單層彩鋼板共劃分為16間庫房,共一層,水泥地面,墻為1.5米磚墻,1.5米以上為約2.5米高的3毫米鐵皮,部分庫房?jì)炔渴褂娩摻Y構分割為上下兩層,房頂為巖棉阻燃板。該倉庫共租賃給13家商戶(hù)用來(lái)儲存貨物,主要存儲木質(zhì)家具、鞋、婚慶用品、小型家電等物品。其中1-12號庫房均設置了電動(dòng)卷簾門(mén),以及配套的空氣開(kāi)關(guān)和卷簾門(mén)電源開(kāi)關(guān)。
該倉庫8號庫房的租用方為鄄城縣天涯家具有限公司(法人張清軍,男,55歲,漢族),用于存放該公司生產(chǎn)的木質(zhì)辦公座椅、鐵制柜、轉椅等辦公家具。
8號庫房電動(dòng)卷簾門(mén)所配套的空氣開(kāi)關(guān)設置在庫房的東北角、入庫門(mén)東側外墻配電盒內,卷簾門(mén)電源開(kāi)關(guān)及一根電源插排電源線(xiàn)連接在空氣開(kāi)關(guān)上,其中電源插排電源線(xiàn)穿墻進(jìn)入庫房?jì)取?/span>
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及報告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年12月6日11時(shí)20分許,倉庫的7號庫房西北角與8號庫房東北角交界處著(zhù)火,火勢迅速向東西兩側蔓延,導致倉庫的16間庫房不同程度上過(guò)火燒損(東起1-3號庫房未倒塌,整體過(guò)火痕跡自西向東蔓延;4-15號庫房全部過(guò)火燒損,頂棚向下塌陷;16號庫房上半部過(guò)火燒損,頂棚未塌陷,過(guò)火痕跡自東向西蔓延)。
在起火初期,在7號庫房作業(yè)的人員最先發(fā)現8號庫房東北角處著(zhù)火并向7號庫房蔓延(當時(shí)8號庫房現場(chǎng)無(wú)人員,庫房門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)),隨即向附近在倉庫上班的人求救,同時(shí)使用滅火器試圖滅火,發(fā)現火勢無(wú)法得到有效控制后,遂撥打“119”向消防救援部門(mén)求救。
(二)事故救援與報告情況
市消防救援支隊于11時(shí)26分接到報警,立即調派轄區6個(gè)中隊、29輛消防車(chē)、126名消防員趕赴現場(chǎng)撲救。牡丹區人民政府和西城街道辦相關(guān)部門(mén)值班干部、派出所、附近社區干部火速趕到現場(chǎng),組織人員疏散和秩序維護,協(xié)助消防部門(mén)解決供水、電力、管線(xiàn)等問(wèn)題,聯(lián)系距離較近的南城街道辦調用多輛挖掘機輔助救援。牡丹區人民政府及區直有關(guān)部門(mén)相關(guān)人員第一時(shí)間趕至現場(chǎng),組織開(kāi)展救援工作。菏澤市應急管理局負責同志趕撲現場(chǎng)對救援工作進(jìn)行指導。11時(shí)38分,牡丹區消防救援大隊萬(wàn)福消防救援站救援人員到達現場(chǎng),12時(shí)45分,現場(chǎng)火勢被控制,13時(shí)40分,明火被撲滅,對現場(chǎng)進(jìn)行清理,15時(shí)20分,現場(chǎng)清理完畢。此次事故救援響應迅速、處置得當,無(wú)次生事故發(fā)生。
牡丹區政府按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定,向市政府上報了事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
(一)事故造成的人員傷亡情況
本次事故未造成人員傷亡。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況
本次火災事故過(guò)火面積約2600平方米,火災受災戶(hù)14戶(hù),經(jīng)消防救援機構統計,本次火災事故造成直接經(jīng)濟損失990余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因
(一)事故發(fā)生的直接原因
8號庫房?jì)染€(xiàn)路故障起火引燃周?chē)扇嘉镆l(fā)火災是本次事故發(fā)生的直接原因。
1、排除自燃、縱火、遺留火種引發(fā)火災。
經(jīng)調查,8號庫房為家具存儲倉庫,不具備自燃條件?;馂陌l(fā)生當日09時(shí)13分為最后一次人員進(jìn)出,當日09時(shí)13分,黃威(男,25歲,漢族,系鄄城縣天涯家具有限公司員工)到達倉庫將電源插排從8號庫房?jì)确笤O至庫房門(mén)外對電動(dòng)二輪車(chē)充電,期間無(wú)抽煙及使用明火現象,因此可排除自燃、縱火、遺留火種引發(fā)火災的可能性。
2、經(jīng)現場(chǎng)勘驗及調查取證,確定火災發(fā)生原因。
經(jīng)調查,該起火災起火點(diǎn)位于8號庫房?jì)葨|北角。8號庫房空氣開(kāi)關(guān)設置在庫房的東北角、入庫門(mén)東側外墻配電盒內,卷簾門(mén)電源開(kāi)關(guān)及一根電源插排電源線(xiàn)連接在空氣開(kāi)關(guān)上,其中電源插排電源線(xiàn)穿墻進(jìn)入庫房?jì)??;馂陌l(fā)生當日09時(shí)13分,黃威自庫房?jì)葨|北角將電源插排線(xiàn)敷設至庫房門(mén)外對電動(dòng)二輪車(chē)充電后將卷簾門(mén)落下,電線(xiàn)壓在卷簾門(mén)下方。當日10時(shí)23分,張文勝(男,52歲,漢族,系鄄城縣天涯家具有限公司經(jīng)理助理)駕駛四輪電動(dòng)轎車(chē)至8號庫房門(mén)口同時(shí)使用該電源插排對四輪電動(dòng)轎車(chē)充電。根據火災現場(chǎng)的勘驗,8號庫房東北角北墻距地1.2m處與電表連接的集線(xiàn)銅片有異常高溫變色痕跡,且附近鋁制導線(xiàn)多處熔斷,地面雙股銅絲電源插排線(xiàn)多處形成熔珠。
綜上,確定8號庫房存在私接亂用電線(xiàn)的情況,其庫房?jì)染€(xiàn)路故障起火引燃周?chē)扇嘉镆l(fā)火災是本次事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí),督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是本次事故發(fā)生的間接原因之一。
鄄城縣天涯家具有限公司,作為8號庫房的租用單位,沒(méi)有針對庫房開(kāi)展過(guò)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,未及時(shí)發(fā)現8號庫房存在線(xiàn)路故障情況并做出妥善處理,導致事故發(fā)生。
李建光作為倉庫的實(shí)際控制人,將倉庫分租給13戶(hù)商戶(hù)之后,未有效開(kāi)展事故隱患排查治理工作,未及時(shí)發(fā)現8號庫房存在線(xiàn)路故障情況并做出妥善處理,導致事故發(fā)生。
2、行業(yè)主管部門(mén)未認真履行安全生產(chǎn)行業(yè)監管職責,督促企業(yè)隱患排查治理工作不力,是本次事故發(fā)生的間接原因之一。
牡丹區商務(wù)局作為商貿流通行業(yè)的主管部門(mén),沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)行業(yè)監管職責,對企業(yè)隱患排查治理情況的監督管理工作不力,導致企業(yè)存在的隱患未及時(shí)得到有效治理,促使事故發(fā)生。
3、地方政府派出機關(guān)未認真履行安全生產(chǎn)監督管理職責,對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查不力,是本次事故發(fā)生的間接原因之一。
牡丹區西城街道辦作為牡丹區人民政府的派出機關(guān),安全生產(chǎn)監督檢查責任未落實(shí)到位,對企業(yè)的電氣消防安全工作監督檢查不力,導致企業(yè)存在的隱患未及時(shí)得到有效治理,促使事故發(fā)生。
牡丹區西城街道辦興華社區,未認真履行監督檢查責任,致使安全監管工作出現真空,促使事故發(fā)生。
五、事故性質(zhì)
綜合上述原因分析,本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
根據《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定,對事故責任的認定和對事故責任者的處理建議如下:
(一)對事故有關(guān)責任人員的處理建議
1、張清軍,男,55歲,漢族,作為鄄城縣天涯家具有限公司的主要負責人,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未依法對公司租用的8號庫房開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,對本次事故負有重要責任,建議由菏澤市牡丹區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規定,對其作出罰款人民幣61980元(大寫(xiě):陸萬(wàn)壹仟玖佰捌拾元整)的行政處罰。
2、李建光,男,45歲,漢族,作為倉庫的實(shí)際控制人,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本次事故負有重要責任,建議由菏澤市牡丹區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規定,對其作出罰款人民幣167310元(大寫(xiě):壹拾陸萬(wàn)柒仟叁佰壹拾元整)的行政處罰。
3、孟鵬,男,43歲,漢族,中共黨員,作為牡丹區商務(wù)局的主要負責人,安全生產(chǎn)責任制未落實(shí)到位,對行業(yè)安全生產(chǎn)工作監管不力,根據《牡丹區落實(shí)<菏澤市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法>的實(shí)施方案》(菏區辦字〔2019〕65號)之規定,建議對其全區通報批評。
4、付丹,女,33歲,漢族,中共黨員,作為西城街道辦分管商貿物流的負責人,安全生產(chǎn)責任制未落實(shí)到位,對行業(yè)安全生產(chǎn)工作監管不力,根據《牡丹區落實(shí)<菏澤市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法>的實(shí)施方案》(菏區辦字〔2019〕65號)之規定,建議對其全區通報批評。
5、李建新,男,51歲,漢族,中共黨員,作為西城街道辦興華社區黨支部書(shū)記,安全生產(chǎn)責任制未落實(shí)到位,對屬地安全生產(chǎn)工作監管不力,根據《牡丹區落實(shí)<菏澤市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法>的實(shí)施方案》(菏區辦字〔2019〕65號)之規定,建議由西城街道辦對其予以黨內警告處分。
鑒于上述5人在事故發(fā)生后積極組織、參與事故搶救,并積極配合調查,依據《中華人民共和國刑法》、《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》(法釋〔2015〕22號)、《山東省安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作實(shí)施辦法》等相關(guān)規定,建議免于追究上述5人的刑事責任。
(二)對事故有關(guān)責任單位的處理建議
1、鄄城縣天涯家具有限公司,作為8號庫房的租用單位,未依法履行安全生產(chǎn)主體責任,未依法組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作,對本次事故負有重要責任,建議由菏澤市牡丹區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定,對其作出罰款人民幣220000元(大寫(xiě):貳拾貳萬(wàn)元整)的行政處罰。
2、建議責令區商務(wù)局制定專(zhuān)項工作方案,明確專(zhuān)人負責,對全區倉儲、物流企業(yè)開(kāi)展全面排查,同時(shí)對各倉儲、物流企業(yè)負責人進(jìn)行警示約談,組織各企業(yè)認真開(kāi)展火災隱患自查自糾。
3、建議責令西城街道辦加強對本行政區域內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查,對轄區各行業(yè)、領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展全面排查。
七、下步防范措施
1、全區各級各部門(mén)要深刻汲取此次事故教訓,舉一反三,根據各自職責對各領(lǐng)域的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位、個(gè)體加工戶(hù)進(jìn)行拉網(wǎng)式排查。重點(diǎn)對連片老舊民房、舊廠(chǎng)房、倉儲點(diǎn)、物流企業(yè)、勞動(dòng)密集型企業(yè)、人員密集場(chǎng)所等部位進(jìn)行細致排查,建立健全隱患排查治理臺賬。特別強化對倉儲物流場(chǎng)所的排查力度,逐一進(jìn)行甄別檢查,堅決清除倉庫、商品批發(fā)等物資集中場(chǎng)所火災隱患,做到倉儲場(chǎng)所底數清、情況明、臺賬全。對發(fā)現重大安全隱患,立即向區政府安委會(huì )辦公室報告,由區政府掛牌督辦。
2、立即組織召開(kāi)全區商貿物流市場(chǎng)消防安全警示約談會(huì ),通報火災情況,剖析火災事故原因,以市場(chǎng)為單位統一統計市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)商戶(hù)倉庫租用情況,與租用商戶(hù)逐戶(hù)簽訂消防安全責任書(shū),強化商戶(hù)倉庫管理,組織開(kāi)展自查自糾和全員教育培訓疏散演練。
3、消防檢查責任單位要進(jìn)一步加強對倉儲物流場(chǎng)所的監管力度,深入分析倉儲物流場(chǎng)所安全風(fēng)險隱患,切實(shí)做好各項安全防范措施,對消防安全責任制不落實(shí)、消防安全管理不到位、消防安全制度不健全、電氣設備安裝不符合規范要求、消防設施配備不足或不能正常運行等問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)整治。
4、強化政府主導作用、消防牽頭的聯(lián)動(dòng)作用和鎮街屬地管理責任、行業(yè)監管責任,形成隱患整改合力,確保消防安全。部門(mén)監管職責,充分利用好函告、掛牌督辦等舉措,強化督查,建立監管長(cháng)效機制。
5、進(jìn)一步強化消防安全知識常識、安全應急知識常識、安全用火用電及電動(dòng)車(chē)充電、停放安全管理等宣傳普及,開(kāi)展火災案例警示教育、滅火逃生自救常識宣傳普及等活動(dòng),切實(shí)提高安全意識。