2020年5月30日，廣東某發(fā)電公司在進(jìn)行11號機組凝結器水室管束化學(xué)清洗作業(yè)過(guò)程中發(fā)生３名承包單位（山東某清洗有限責任公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“山東某公司”）施工作業(yè)人員吸入不明氣體后疑似中毒事件?，F將該起事件情況快報火電板塊各單位，請各單位認真汲取教訓，舉一反三，消除各類(lèi)安全隱患，堵塞安全管理漏洞，堅決杜絕類(lèi)似安全事件重復發(fā)生。

一、事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

山東某公司承包了廣東某發(fā)電公司“11號機組A、B凝結器水室管束化學(xué)清洗”項目，并簽訂了合同及安全、技術(shù)協(xié)議，工期為2020年05月20日至2020年06月02日。

2020年5月25日上午，廣東某發(fā)電公司設備部項目負責人周××和山東某公司工作負責人韋×到現場(chǎng)辦理了工作票，工作內容為“11號機A、B凝結器水室管束化學(xué)酸洗”。辦理工作票后，工作負責人開(kāi)始進(jìn)行清洗作業(yè)前所需清洗設備的安裝布置工作。

5月29日，系統安裝完畢，21:50，加入1噸緩蝕劑。

5月29日22:00，開(kāi)始加入氨基磺酸進(jìn)行酸洗，至事發(fā)時(shí)約加入10噸。

過(guò)程中，施工人員檢查發(fā)現酸洗循環(huán)泵有打空泵現象，回水量很少，山東某公司技術(shù)人員判斷凝汽器水室氣體過(guò)多壓力偏高，于是安排人員多次打開(kāi)凝汽器北側放水門(mén)進(jìn)行泄壓。

5月30日03:15，山東某公司人員彭××按照指令進(jìn)入負3米凝汽器水室南側排污門(mén)處準備操作時(shí)，身體出現發(fā)抖，在0米位置的山東某公司人員韋×、張××、顓孫××等人見(jiàn)狀立刻前往救助，張××、顓孫××走在前面，韋×走在后面，張××、顓孫××靠近彭××位置時(shí)相繼出現暈倒，韋×見(jiàn)狀立即后撤，停止酸洗設備運行后,立即跑上11號機組集控室向控長(cháng)報告并請求援助，控長(cháng)立刻匯報值長(cháng)李××。

5月30日03:24左右，值長(cháng)李××立即通知廠(chǎng)消防隊，并安排運行人員石××與山東某公司人員韋×佩戴好正壓式呼吸器趕至現場(chǎng)，進(jìn)入負3米進(jìn)行施救，同在現場(chǎng)0米的王×（山東某公司）、黃××（設備部項目監護人）等5名人員利用繩子一同救援，此后不久，廠(chǎng)消防隊到場(chǎng)將最后一名受傷人員救至0米，被救出的3名人員出現胸悶嘔吐等癥狀。

救援時(shí),值長(cháng)李××撥打120急救電話(huà)，同時(shí)匯報廣東某發(fā)電公司有關(guān)領(lǐng)導。公司領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)人員立即啟動(dòng)應急預案，并先后趕至現場(chǎng)組織救援工作。

5月30日04:00左右，120救護車(chē)趕到現場(chǎng)，將顓孫××、張××、彭××三名傷者分別送院檢查救治，經(jīng)初步診斷為疑似氣體中毒,留院觀(guān)察治療。經(jīng)治療，顓孫××、張××、彭××三人生命體征平穩，神志清醒，病情均有明顯好轉。

二、事件原因分析

經(jīng)初步調查分析，認為項目承包單位山東某公司在施工作業(yè)過(guò)程中造成有毒有害氣體（液體）排至凝汽器負３米空間，作業(yè)人員進(jìn)入負３米空間時(shí)吸入不明氣體后疑似中毒（確切原因有待進(jìn)一步調查）。

三、事件暴露問(wèn)題

（一）山東某公司編制的項目施工方案不完善。施工方案過(guò)于簡(jiǎn)單，未具體描述所涉及化學(xué)品的化學(xué)反應機理，酸洗系統設計不夠完善；方案操作指引性差，未明確酸洗過(guò)程具體操作步驟及注意事項；方案風(fēng)險辨識和控制措施不足，未辨識出施工作業(yè)過(guò)程中可能引發(fā)有毒有害氣體（液體）泄漏的風(fēng)險并制定相應的安全防護措施和應急預案；施工作業(yè)現場(chǎng)未要求配備相應的應急救援器材，如正壓式空氣呼吸器、防毒面具等。

（二）山東某公司作業(yè)過(guò)程違規作業(yè)，在項目負責人和運行人員不知情的情況下，對設備系統進(jìn)行施工方案之外操作，多次打開(kāi)凝汽器北側放水門(mén)，直接將化學(xué)清洗液排至凝汽器負３米空間。

（三）廣東某發(fā)電公司領(lǐng)導層沒(méi)有深刻汲取近年來(lái)公司安全生產(chǎn)方面事故教訓，深層次查找管理問(wèn)題并徹底解決，外包項目仍然存在“以包代管”的問(wèn)題，暴露出安全生產(chǎn)思想認識不到位，責任擔當不足，沒(méi)有認真對照安全生產(chǎn)法的職責充分發(fā)揮組織作用，將安全生產(chǎn)責任層層分解、壓實(shí)。

（四）廣東某發(fā)電公司對項目管控不力，責任落實(shí)不到位。凝汽器化學(xué)沖洗項目涉及汽機和化學(xué)兩個(gè)專(zhuān)業(yè)，且為首次采用，技術(shù)監管難度較大，但項目管理部門(mén)不夠重視，未成立項目組或專(zhuān)項組，未制定工作方案與施工方案相銜接，安全組織措施、技術(shù)措施不到位；相關(guān)部門(mén)對方案的制定、審核把關(guān)不嚴、走過(guò)場(chǎng)，未能發(fā)現方案存在的各方面不足和隱患；施工現場(chǎng)安全質(zhì)量監管人力不足，項目負責人、監護人對酸洗過(guò)程監管不到位，沒(méi)有及時(shí)掌握施工動(dòng)態(tài)過(guò)程，化學(xué)專(zhuān)業(yè)、安全監督人員參與監管不足，安全、技術(shù)力量不能滿(mǎn)足監管要求。

（五）現場(chǎng)所用工作票沒(méi)有起到有效防止生產(chǎn)人身傷害事件的作用。凝汽器化學(xué)清洗前有關(guān)清洗裝置安裝工作與凝汽器化學(xué)清洗工作是兩項不同階段的工作，所需安全隔離措施是不一致的，應分別辦理工作票，但實(shí)際兩項工作只辦理了一張工作票，造成在清洗過(guò)程中相應的安全措施未被有效落實(shí)。

四、下一步工作意見(jiàn)及防范措施

（一）要求各單位各級黨政領(lǐng)導要切實(shí)增強政治意識和責任擔當，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，認真組織學(xué)習本次事件快報并充分汲取事件教訓，堅持“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管、失職追責”原則，確保安全生產(chǎn)主體責任得到層層壓實(shí)、逐級落實(shí)，堅決杜絕安全生產(chǎn)事故發(fā)生，切實(shí)承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。

（二）責令廣東某發(fā)電公司主要領(lǐng)導和分管生產(chǎn)領(lǐng)導作出深刻的書(shū)面檢查。

（三）責令廣東某發(fā)電公司組織開(kāi)展為期一個(gè)月的外包工程安全專(zhuān)項整治。公司領(lǐng)導必須組織制定專(zhuān)項整治方案，嚴格對照《集團安全生產(chǎn)工作規定》《源集團外包工程安全管理規定》等安全生產(chǎn)規章制度，以及近年來(lái)外包工程事故事件反措，全面梳理、整頓管理職責落實(shí)不到位問(wèn)題，堵塞管理漏洞,徹底消除外包項目“以包代管”問(wèn)題。并將有關(guān)整治情況書(shū)面報告股份公司。

（四）各單位必須對涉及高危作業(yè)（高危作業(yè)范圍詳見(jiàn)《集團外包工程安全管理規定》第一百零四條）的外包工程落實(shí)以下有力舉措，堅決遏制近年來(lái)外包工程人身傷害事件時(shí)有發(fā)生的態(tài)勢。

1.凡涉及高危作業(yè)的外包工程施工方案，要嚴格執行審批管理，在走會(huì )簽審批流程之前，必須由項目管理分部及以上負責人組織本廠(chǎng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、承包商專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員召開(kāi)施工方案審核會(huì )議；若一個(gè)外包工程項目涉及2種及以上高危作業(yè)的施工方案，必須由項目管理部門(mén)負責人組織本廠(chǎng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、承包商專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員召開(kāi)施工方案審核會(huì )議；審核會(huì )議須做好詳細記錄。

2.涉及高危作業(yè)的外包工程凡涉及本廠(chǎng)2個(gè)及以上專(zhuān)業(yè)管理協(xié)調的外包工程，均需成立項目組（或專(zhuān)項組，下同），項目組必須包括相關(guān)專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員、安全管理人員。該外包工程相關(guān)工作票中“項目負責人”由項目組組長(cháng)本人擔任或指定項目組相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔任。

3.外包工程在進(jìn)行高危作業(yè)過(guò)程中，項目負責人或由其授權指定的監護人必須全程在場(chǎng)負責現場(chǎng)作業(yè)的安全監管，否則必須停止高危作業(yè)。

（五）各單位要對夜間施工作業(yè)和經(jīng)風(fēng)險評估為高風(fēng)險的作業(yè)作出明確規定，包括必須履行廠(chǎng)級審批程序，歸口部門(mén)的部門(mén)領(lǐng)導或公司分管領(lǐng)導以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員、安全管理人員必須全程現場(chǎng)監管等安全管控措施，確保人員到位、安全技術(shù)措施到位的情況下方可作業(yè)。

（六）從即日起至9月底，股份公司組織開(kāi)展外包工程的施工方案和工作票執行情況專(zhuān)項督查行動(dòng)，各單位要按照《集團外包工程安全管理規定》《發(fā)電廠(chǎng)工作票技術(shù)規范》等規章制度及相關(guān)事故反措，立即組織開(kāi)展外包工程施工方案和外包工程工作票執行情況專(zhuān)項自查行動(dòng),自查行動(dòng)由各單位安委會(huì )部署,制定實(shí)施方案,列出具體檢查項目,務(wù)必查深、查細、查實(shí)、查透，切實(shí)發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題,確保專(zhuān)項督查行動(dòng)落地落實(shí)。各單位于2020年10月31日前將專(zhuān)項自查行動(dòng)總結報告發(fā)文報送股份公司。

（七）各單位要高度重視應急能力建設工作。各單位要汲取經(jīng)驗教訓，按照國家能源局《發(fā)電企業(yè)應急能力建設評估規范》要求，扎實(shí)開(kāi)展應急預案修編備案、應急預案演練、應急救援技能培訓等工作，重點(diǎn)提高應急救援能力，完善各種應急情況下救援設備設施的配備，形成統一指揮、結構合理、反應靈敏、運轉高效、保障有力、能夠高效應對各類(lèi)突發(fā)事件的應急體系及機制。