2019年12月13日，田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)在生產(chǎn)線(xiàn)改造施工過(guò)程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

接到事故報告后，田林縣人民政府高度重視，立即組織縣直有關(guān)單位及高龍鄉人民政府到現場(chǎng)處置。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，成立了由縣人民政府分管副縣長(cháng)為組長(cháng)，縣紀委監委、應急管理局、公安局、人社局、司法局、總工會(huì )和高龍鄉人民政府等相關(guān)單位領(lǐng)導為成員的事故調查組。

事故調查組按照生產(chǎn)安全事故調查“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、安全高質(zhì)”的原則，深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、詢(xún)問(wèn)筆錄等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，對事故性質(zhì)進(jìn)行了認定，現將調查情況匯報如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)成立于2008年9月22日，法人代表黃宗東（身份證號碼：452124197508042230），屬于個(gè)人獨資企業(yè)，年生產(chǎn)規模為12.50萬(wàn)t/a。該石場(chǎng)依法依規取得相關(guān)執照，除石場(chǎng)的《安全生產(chǎn)許可證》于2019年7月6日到期外，企業(yè)其他相關(guān)證照均在有效期內，該石場(chǎng)為了在《安全生產(chǎn)許可證》取得延期手續后提高產(chǎn)量而對生產(chǎn)線(xiàn)（輸送帶及料倉）進(jìn)行改造，并將生產(chǎn)線(xiàn)（輸送帶及料倉）改造安裝工程交由付席倫（自然人，身份證號碼：522501197607156933）和吳永學(xué)（自然人，身份證號碼：452630197807020618）兩人共同承包，吳永學(xué)持有電焊工職業(yè)資格證書(shū)（證書(shū)編號：1920131003507313，五級/初級工），雙方于2019年9月16日簽訂了改造安裝工程協(xié)議。付席倫和吳永學(xué)為其員工購買(mǎi)有工程項目團體意外險。取得改造工程合同后，聘請柏保洪（貴州省長(cháng)順縣人、身份證號碼：52272919820408181X）作為現場(chǎng)施工作業(yè)的負責人，負責施工現場(chǎng)組織、人員調配和施工安全管理等各項工作。

（二）日常監管情況

    由于該采石場(chǎng)的《安全許可證》已到期，田林縣應急管理局于2019年7月7日對采石場(chǎng)下達了停產(chǎn)指令。事故發(fā)生前，石場(chǎng)一直處于停工狀態(tài)，期間各重點(diǎn)時(shí)段，縣應急管理局、自然資源局工作人員均能到石場(chǎng)現場(chǎng)開(kāi)展安全檢查工作，并下達要求企業(yè)辦理好相關(guān)手續方能生產(chǎn)作業(yè)的執法文書(shū)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年12月13日7時(shí)許，田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)改造生產(chǎn)線(xiàn)傳送帶施工現場(chǎng)負責人柏保洪準備好施工材料（電焊機、焊條、吊裝綁帶等）后，請安裝工人吳正群（身份證號碼：452630197206050619）和挖掘機師傅盤(pán)云飛（身份證號碼：452630198811113571）一起配合焊裝輸送帶支架。柏保洪和吳正群負責用綁帶捆綁支架頂部連接到挖機鏟斗上用于吊裝的掛鉤，并在吊升至合適的位置后固定支架底部進(jìn)行焊接。盤(pán)云飛協(xié)助用挖機把輸送帶支架吊起，8時(shí)32分，在升吊過(guò)程中，由于綁帶斷裂，支架從高空墜落，施工人員柏保洪、吳正群發(fā)現支架傾斜后馬上逃離，吳正群往支架側面逃離，柏保洪順著(zhù)支架傾倒方向逃離。由于柏保洪逃離的速度比支架傾倒的速度慢，被鐵架砸中頭部受傷。

（二）事故信息接報及響應情況

    12月13日09時(shí)17分54秒，縣應急管理局辦公室接到群眾報告稱(chēng)“在田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)發(fā)生一起人員傷亡事故”，立即與該采石場(chǎng)業(yè)主核實(shí)信息后迅速組織相關(guān)人員及車(chē)輛趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展先期應急救援及事故處置工作。

    （三）醫療救治和善后處理情況

    據調查了解，事發(fā)后，田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)挖掘機師傅盤(pán)云飛于12月13日8時(shí)36分及時(shí)撥打高龍鄉人民政府電話(huà)和120求救電話(huà)。接到電話(huà)后，高龍鄉人民政府和派出所立即前往事發(fā)現場(chǎng)，隨后高龍鄉衛生院醫護人員也及時(shí)趕到現場(chǎng)進(jìn)行緊急搶救。雖經(jīng)醫護人員的努力搶救，但由于柏保洪傷重，搶救無(wú)效，于12月13日9點(diǎn)20分死亡。醫生鑒定為：“顱腦外傷伴心臟驟停，左下肢股骨遠端骨折”。

事故發(fā)生第二天下午，本縣應急管理局、司法局、人社局、高龍鄉人民政府和高龍派出所相關(guān)人員的協(xié)調下，田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)業(yè)主黃宗東、安裝工程承包人付席倫與死者家屬經(jīng)過(guò)協(xié)商達成補償協(xié)議，由石場(chǎng)業(yè)主黃宗東和安裝工程承包人付席倫共同承擔126萬(wàn)（其中包含保險賠付80萬(wàn)）元進(jìn)行賠償，死者柏保洪的遺體于2019年12月14日晚由家屬運回貴州老家安葬。

（四）事故現場(chǎng)情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故現場(chǎng)安全警示標識缺少，在升吊重物過(guò)程中，無(wú)現場(chǎng)指揮人員，施工現場(chǎng)擺放有其他雜物，不便于緊急情況下人員的撤離。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)“12·13”起重傷害事故造成1人死亡。死者柏保洪，男，37歲，系貴州省長(cháng)順縣廣順鎮青山村三組村民。

事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）統計，截至2019年12月14日，該起事故造成直接經(jīng)濟損失126萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

死者柏保洪是生產(chǎn)線(xiàn)承包人付席倫聘請的員工，作為整條生產(chǎn)線(xiàn)安裝工程的負責人，負責施工現場(chǎng)組織、人員調配和施工安全管理等各項工作，由于其安全意識淡薄，沒(méi)有認真細致對施工過(guò)程中所使用器材的安全性能進(jìn)行檢查檢測，錯誤的使用舊綁帶進(jìn)行吊裝作業(yè)，導致在吊裝過(guò)程中發(fā)生綁帶斷裂，在綁帶斷裂時(shí)逃離方向錯誤，是導致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）事故間接原因

1．付席倫和吳永學(xué)，采石場(chǎng)生產(chǎn)線(xiàn)安裝承包人，一是安全意識不強，在建設項目實(shí)施過(guò)程中，沒(méi)有制定安全管理制度及操作規程，施工現場(chǎng)管理混亂。二是沒(méi)有聘請取得相關(guān)資質(zhì)的安全人員組織實(shí)施項目工程。三是對員工沒(méi)有進(jìn)行安全教育培訓。

2．黃宗東，田林縣高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)業(yè)主，沒(méi)有落實(shí)好企業(yè)負責人的安全主體責任，沒(méi)有安排施工現場(chǎng)安全員對整個(gè)施工現場(chǎng)的監督管理，存在安全管理漏洞。

（三）事故性質(zhì)

調查認定，高龍鄉聯(lián)合石灰巖石場(chǎng)“12·13”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)

    根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規規定，對事故有關(guān)責任人員提出處理意見(jiàn)：

    （一）死者柏保洪：作為整條生產(chǎn)線(xiàn)安裝工程的負責人，安全意識淡薄，不認真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規，沒(méi)有組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：安全生產(chǎn)法）第十八條第（二）、（四）和（七）款規定；負責對施工現場(chǎng)組織、人員調配和施工現場(chǎng)安全管理等各項工作，不具備相關(guān)安全管理的資質(zhì)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十條規定，是事故發(fā)生的主要原因。鑒于其在事故中死亡，不追究責任。

    （二）付席倫和吳永學(xué)，項目承包人，沒(méi)有簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在勞動(dòng)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條規定；聘請不具備相關(guān)資質(zhì)的人員為其負責組織實(shí)施項目工程，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條的規定；是事故發(fā)生的間接原因，對事故負有次要責任。建議由縣應急管理局對承包人付席倫和吳永學(xué)立案查處。

    （三）黃宗東，石場(chǎng)業(yè)主：在采石場(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所管理過(guò)程中，存在安全管理漏洞，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定：“...生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改?！?，也是事故發(fā)生的另一個(gè)原因，對事故負有一定責任，建議由縣應急管理局對石場(chǎng)業(yè)主黃宗東立案查處。

六、事故防范和措施

    （一）增強安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，進(jìn)一步強化建筑施工安全工作。各施工企業(yè)要進(jìn)一步牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，充分認識到建筑行業(yè)的高風(fēng)險性，杜絕麻痹意識和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位。各行業(yè)主管部門(mén)要督促企業(yè)嚴格按照有關(guān)法律法規和標準要求，設置安全生產(chǎn)管理機構，配足專(zhuān)職安全管理人員，按照施工實(shí)際需要配備項目部的技術(shù)管理力量，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善企業(yè)和施工現場(chǎng)作業(yè)安全管理規章制度。要督促企業(yè)在施工過(guò)程中加強管理和監督檢查，監督作業(yè)隊伍及人員嚴格按照法規標準和施工方案施工，及時(shí)查處違章指揮、違規操作、違反勞動(dòng)紀律和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗行為。

（二）完善非煤礦山建設安全監管機制，落實(shí)安全監管責任。有關(guān)部門(mén)要將施工作業(yè)現場(chǎng)建設安全監管工作擺在更加突出的位置，督促工程建設、總承包、施工、監理等參建單位嚴格遵守法律法規要求。

（三）嚴格法規制度，強化各種場(chǎng)地、廠(chǎng)房、車(chē)間、承租管理，明確出租和承租各方主體的安全管理職責，嚴禁以包代管、以租代管行為。

（四）夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎，提高工程建設安全管理水平。各企業(yè)要保障安全生產(chǎn)投入，完善規章規程，健全制度體系，加強全員安全教育培訓，按照工程項目質(zhì)量和安全全面負責的原則，扎實(shí)做好各項安全生產(chǎn)基礎工作，及時(shí)調整和完善企業(yè)組織機構、專(zhuān)業(yè)設置和人員結構，完善企業(yè)職能部門(mén)、項目部的專(zhuān)業(yè)管理人才配備，加強項目管理人員的業(yè)務(wù)培訓，不斷提高他們的安全管理技能。