2019年6月26日15時(shí)50分左右，張家港興榮煉鐵有限公司三車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會(huì )等部門(mén)立即組成張家港興榮煉鐵有限公司“6·26”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“沙鋼集團公司”）下屬子公司相關(guān)情況：

　?。?）張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園，類(lèi)型為有限責任公司(中外合資)，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)燒結礦、生鐵及水渣等副產(chǎn)品，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。

　?。?）江蘇沙鋼榮盛工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“榮盛工程公司”），成立于2016年09月28日，住所張家港市錦豐鎮興業(yè)路2號（江蘇揚子江國際冶金工業(yè)園玖隆物流園），類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程施工總承包、冶金工程施工總承包、環(huán)保工程施工、鋼結構工程施工、防水防腐保溫工程施工；機械、機電設備購銷(xiāo)；金屬制品制造、加工。榮盛工程公司負責沙鋼集團公司所有子公司（包括興榮煉鐵公司）設備日常維護檢修工程的外包工作。

　　2.上海寶冶集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寶冶集團公司”），成立于2003年01月15日，住所上海市寶山區撫遠路2457號，類(lèi)型為有限責任公司(國有控股)，經(jīng)營(yíng)范圍為冶煉工程，房屋建筑工程，市政公用工程，機電安裝工程，水利水電工程，鋼結構工程，地基與基礎工程，管道工程，機場(chǎng)場(chǎng)道工程，土石方工程，爆破與拆除工程，工程技術(shù)服務(wù)，安全防范工程，建筑行業(yè)（建筑工程）設計，建筑工程咨詢(xún)，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)與經(jīng)營(yíng)，承包與其實(shí)力、規模、業(yè)績(jì)相適應的國外工程項目，對外派遣實(shí)施上述境外工程所需勞務(wù)人員，從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，機器人自動(dòng)化、機電控制設備、建筑信息模型技術(shù)、計算機科技、網(wǎng)絡(luò )科技領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)，計算機軟件銷(xiāo)售，領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)，國內貿易（除專(zhuān)項規定），自有設備租賃，設備維修，工程測量，倉儲，建筑裝潢，國內勞務(wù)派遣，建設工程檢測計量，環(huán)境污染治理設備運營(yíng)（除塵脫硫），一類(lèi)機動(dòng)車(chē)維修（大、中型貨車(chē)維修）（限分支機構經(jīng)營(yíng)）；普通貨運；特種設備設計（壓力管道），特種設備安裝改造維修（起重機械、壓力管道、鍋爐），特種設備制造（壓力容器、場(chǎng)（廠(chǎng)）內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛、鍋爐、起重機械）；各類(lèi)鋼結構生產(chǎn)、冶金機械設備生產(chǎn)，建筑工程檢測計量，環(huán)境污染治理設施運營(yíng)（除塵脫硫），承裝（修、試）電力設施，建筑智能化建設工程施工，模板建設工程作業(yè)，腳手架建設工程作業(yè)。

　　3.上海四方聯(lián)合實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四方實(shí)業(yè)公司”），成立于1995年06月08日，住所上海市寶山區滬太路8201號-1，類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，經(jīng)營(yíng)范圍為普通機械設備、普通機電設備的安裝、維修；定氧探頭的生產(chǎn)；五金加工；鋼結構制作、安裝；電子產(chǎn)品、電器設備、建材、百貨、金屬材料（除貴金屬）的批售；電腦軟硬件（除計算機信息系統安全專(zhuān)用產(chǎn)品）、辦公用品、化工原料及產(chǎn)品（除危險化學(xué)品、監控化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）、電線(xiàn)電纜、通信設備、普通機械設備、一類(lèi)醫療器械批兼零；園林綠化工程；土方工程；道路基礎設施工程；拆除工程（除爆破業(yè)）；商務(wù)信息咨詢(xún)；倉儲服務(wù)（除危險品及專(zhuān)項規定）。

　　4.檢維修項目發(fā)包情況：2019年4月1日，江蘇沙鋼榮盛工程技術(shù)有限公司與寶冶集團公司簽訂《委外協(xié)作用工合同》，將江蘇沙鋼集團原料燒結廠(chǎng)、煉鐵廠(chǎng)、新材料公司的固定派工和榮盛工程公司承攬的工程區域的機動(dòng)派工發(fā)包給寶冶集團公司。2018年10月10日，寶冶集團公司與四方實(shí)業(yè)公司簽訂《設備維修合同》，將機修總廠(chǎng)內包項目委外協(xié)作用工發(fā)包給四方實(shí)業(yè)公司，主要工作內容包括：煉鐵三車(chē)間所有設備的日修、定修、大修、搶修、日常維護保養、離線(xiàn)設備、備件、更換件的修理修復地等；以及機修總廠(chǎng)生產(chǎn)車(chē)間大修、技術(shù)改造和項目建設的安裝調試工作等。2019年6月26日，興榮煉鐵公司三車(chē)間負責爐前設備檢維修的區域負責人，在未通知寶冶集團公司在興榮煉鐵公司三車(chē)間主任的情況下，直接安排四方實(shí)業(yè)公司液壓班的李某剛、李某某、梁某新進(jìn)行5#爐東出鐵口開(kāi)口機擋板吊耳的搶修工作。

　　5.與檢修作業(yè)相關(guān)的規定：沙鋼集團公司《檢維修與施工作業(yè)安全管理制度》中規定協(xié)作單位負責檢修的，由總（分）廠(chǎng)區域負責人對協(xié)作單位現場(chǎng)負責人落實(shí)安全告知，再由協(xié)作單位負責人對檢修施工人員現場(chǎng)安全交底，并落實(shí)現場(chǎng)安全監護，總（分）廠(chǎng)負責現場(chǎng)安全監管、督查；臨時(shí)性故障檢修必須先到崗位填寫(xiě)《臨時(shí)性故障檢修跟蹤表》，區域負責人（班長(cháng)）現場(chǎng)協(xié)調、指揮?！?500m3及5800m3高爐爐前崗位安全操作規程》中規定啟動(dòng)、后退液壓泥炮、開(kāi)口機時(shí)，確認鐵口正面及旋轉半徑內無(wú)人、障礙物，才能打開(kāi)泥炮旋轉安全閥并響鈴5秒鐘，方可指揮操作?！度?、四車(chē)間爐前工崗位安全操作規程》中規定開(kāi)口機有遙控器的，必須使用現場(chǎng)遙控操作，每次裝、換鉆桿時(shí)，必須將旋轉安全閥和現場(chǎng)液壓球閥打到“關(guān)”位后才能操作，安裝結束后打到“開(kāi)”位。

　　6.事故地點(diǎn)：興榮煉鐵公司煉鐵三車(chē)間5#爐東出鐵口開(kāi)口機北側。

　　7.事故現場(chǎng)勘查情況：

　　事故現場(chǎng)位于興榮煉鐵公司煉鐵三車(chē)間5#爐東出鐵口開(kāi)口機北側拖鏈活動(dòng)支架與固定支架處。開(kāi)口機長(cháng)6.35米，拖鏈活動(dòng)支架離開(kāi)口機西端2.29米，離地面1.28米、寬0.78米，其東側有血跡。拖鏈活動(dòng)支架東邊0.8米處為固定支架，該固定支架離地面1.36米、寬0.76米，西側有刮痕，其下部地面上東西向橫放著(zhù)一根鉆桿。拖鏈活動(dòng)支架與固定支架之間下部有一新焊接的吊耳。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　2019年6月26日15時(shí)30分左右，興榮煉鐵公司三車(chē)間區域負責人安排四方實(shí)業(yè)公司液壓班的李某剛、李某某、梁某新進(jìn)行5#爐東出鐵口開(kāi)口機擋板吊耳的搶修。

　　15時(shí)35左右，沈建華安排梁某新去維修4#爐。

　　15時(shí)50左右，李某剛前往爐前操作室，讓興榮煉鐵公司三車(chē)間帶班副炮手王某靑將開(kāi)口機鉆桿退出，以便于安裝開(kāi)口機的擋板。王某靑在滑臺操作開(kāi)口機，將鉆桿退出，李某剛返回5#爐東出鐵口處準備安裝開(kāi)口機擋板時(shí)，發(fā)現李某某頭部被卡在拖鏈活動(dòng)支架與固定支架之間，工友隨即進(jìn)行施救，并將李某某送往錦豐醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、屬地監管部門(mén)履職情況

　　一是2019年1月，錦豐鎮人民政府與江蘇沙鋼集團有限公司簽訂了2019年冶金工業(yè)園（錦豐鎮）安全生產(chǎn)、環(huán)境保護目標管理責任書(shū)，同時(shí)，沙鋼也與上海寶冶沙鋼項目部簽訂了安全生產(chǎn)責任書(shū)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)目標管理責任。二是聘請中鋼武漢安環(huán)院派駐5名冶金專(zhuān)家對沙鋼實(shí)施一年的駐廠(chǎng)安全檢查，駐沙鋼安監站全面跟蹤專(zhuān)家排查出的各類(lèi)事故苗頭，特別是對高溫液態(tài)、煤氣管網(wǎng)、能源介質(zhì)等方面重點(diǎn)問(wèn)題的反饋，緊盯所查隱患的閉環(huán)整改。三是加大駐沙鋼安監工作站檢查力度，派駐兩個(gè)檢查組深入沙鋼區域進(jìn)行危險作業(yè)抽查。四是加大安全生產(chǎn)約談力度，對沙鋼項目、焦化、煉鐵、原料燒結等分廠(chǎng)以及中國三安、上海寶冶、五冶、武鋼宏信及相關(guān)分包單位分4次就檢查問(wèn)題情況開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項約談。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失：114萬(wàn)元。

　　死者：李某某，男，山東省微山縣人，鉗工。

　　五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　李某某在開(kāi)口機維修調試時(shí)，進(jìn)入開(kāi)口機拖鏈活動(dòng)支架與固定支架之間，王某靑在未對開(kāi)口機現場(chǎng)情況進(jìn)行確認的情況下，違反安全生產(chǎn)操作規程在操作室內滑臺操作開(kāi)口機，致使李某某被開(kāi)口機支架擠壓，導致事故的發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.興榮煉鐵公司，崗位人員配置不足，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工違反安全管理制度和操作規程進(jìn)行作業(yè)；作業(yè)前未對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未在有較大危險因素的開(kāi)口機處設置明顯的安全警示標志；對作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除員工違反安全操作規程操作開(kāi)口機作業(yè)的事故隱患。

　　興榮煉鐵公司主要負責人，建立的安全生產(chǎn)責任制不健全；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除員工違反安全操作規程操作開(kāi)口機作業(yè)和違反安全生產(chǎn)規章制度在未通知寶冶集團公司的情況下直接安排四方實(shí)業(yè)公司人員進(jìn)行作業(yè)的事故隱患。

　　2.四方實(shí)業(yè)公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工安全意識淡??；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；對搶修作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位；隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除員工違反安全生產(chǎn)規章制度作業(yè)的事故隱患。

　　四方實(shí)業(yè)公司沙鋼檢修區域負責人，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除員工違反安全生產(chǎn)規章制度作業(yè)的事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查認定，興榮煉鐵公司“6·26”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任人員和責任單位的處理建議

　　1.四方實(shí)業(yè)公司鉗工李某某，安全意識淡薄，在開(kāi)口機維修調試作業(yè)時(shí)，進(jìn)入開(kāi)口機拖鏈活動(dòng)支架與固定支架之間，致使其頭部被開(kāi)口機支架擠壓，導致事故的發(fā)生。李某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.興榮煉鐵公司三車(chē)間帶班副炮手王某靑，違反安全生產(chǎn)操作規程，未對開(kāi)口機現場(chǎng)情況進(jìn)行確認，且未使用遙控器進(jìn)行現場(chǎng)操作，而在操作室內滑臺操作開(kāi)口機，致使李某某頭部被開(kāi)口機支架擠壓，導致事故的發(fā)生。王某靑對該事故的發(fā)生負有直接責任，建議公安機關(guān)對王某靑依法立案偵查。

　　3.興榮煉鐵公司，崗位人員配置不足，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工違反安全管理制度和操作規程進(jìn)行作業(yè)；未對外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未在有較大危險因素的開(kāi)口機處設置明顯的安全警示標志；對作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除員工違反安全操作規程操作開(kāi)口機作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對興榮煉鐵公司實(shí)施行政處罰。

　　4.興榮煉鐵公司主要負責人，建立的安全生產(chǎn)責任制不健全；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除員工違反安全操作規程操作開(kāi)口機作業(yè)和違反安全生產(chǎn)規章制度在未通知寶冶集團公司的情況下直接安排四方實(shí)業(yè)公司人員進(jìn)行作業(yè)的事故隱患。魏紅超對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰，建議市紀委對其依規追究黨紀責任。

　　5.興榮煉鐵公司區域負責人，違反單位安全生產(chǎn)規章制度，在未通知寶冶集團公司的情況下，直接安排四方實(shí)業(yè)公司相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行搶修作業(yè)；未對作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底；現場(chǎng)協(xié)調、指揮不到位。沈建華對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議興榮煉鐵公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

　　6.四方實(shí)業(yè)公司，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，員工安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)規章制度作業(yè)；未對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；對搶修作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位；隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除員工違反安全生產(chǎn)規章制度作業(yè)的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對四方實(shí)業(yè)公司實(shí)施行政處罰。

　　7.四方實(shí)業(yè)公司沙鋼檢修區域負責人，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位；對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除員工違反安全生產(chǎn)規章制度作業(yè)的事故隱患。趙小平對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

　　8.四方實(shí)業(yè)公司液壓班組長(cháng)李某剛，違反安全生產(chǎn)規章制度，在未對開(kāi)口機現場(chǎng)情況進(jìn)行檢查的情況下，直接開(kāi)啟液壓球閥，并催促王某靑操作開(kāi)口機退出鉆桿；未對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。李某剛對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議四方實(shí)業(yè)公司按企業(yè)規定對其進(jìn)行處理，處理結果報張家港市應急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.興榮煉鐵公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，將安全生產(chǎn)放在首要位置，補齊崗位人員配置；健全安全生產(chǎn)責任制，加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓，增強員工遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程的意識，同時(shí)要規范對外來(lái)作業(yè)人員的檢維修作業(yè)管理；增加有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上的安全警示標志；深入開(kāi)展隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

　　2.四方實(shí)業(yè)公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，提高員工安全意識；強化對檢維修作業(yè)現場(chǎng)的安全監管；扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除檢維修作業(yè)中存在的事故隱患。

　　3.寶冶集團公司必須嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，強化與發(fā)包單位的溝通，協(xié)調好發(fā)包單位、承包單位、分包單位在作業(yè)過(guò)程中的安全管理工作；強化對分包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，加強對分包單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育、培訓，加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作的檢查力度。