2017年2月23日上午9：25左右，寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區鶴壁煤電股份有限公司化工分公司動(dòng)力廠(chǎng)D磨煤機內部發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失75.99萬(wàn)元。事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規，市政府成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )和寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區管委參加的寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區鶴壁煤電股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組），同時(shí)邀請了市檢察院參與事故調查，調查組還聘請有關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查。調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)分析、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)單位和當事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了防范整改措施，形成了事故調查報告。

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1.鶴壁煤電股份有限公司化工分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲醇廠(chǎng)）成立于2011年12月19日，公司經(jīng)濟類(lèi)型為臺、港、澳投資企業(yè)分支機構，位于鶴壁市寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區（鶴壁市山城區西環(huán)城路中段），從2016年12月底由常務(wù)副總經(jīng)理姚程負責全面工作（主要負責人張水合已于2016年12月27日調至河南能源化工集團有限公司化工事業(yè)部工作），2013年竣工驗收，總投資36億元，現有員工662人，設計能力年產(chǎn)60萬(wàn)噸甲醇，生產(chǎn)區主要布置有煤氣化、甲醇、空分、動(dòng)力（熱電）、水處理、供配電等裝置。持證情況：營(yíng)業(yè)執照的統一社會(huì )信用代碼為914106005885636479（1-1），營(yíng)業(yè)期限為2011年12月19日2051年12月18日，發(fā)證機關(guān)是鶴壁市工商行政管理局；安全生產(chǎn)許可證編號為（豫O）WH安許證字〔2014〕00090，有效期2014年4月10日至2017年4月9日，發(fā)證機關(guān)是河南省安全生產(chǎn)監督管理局，許可范圍是危險化學(xué)品生產(chǎn)。

　　2.河南省安裝集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省安公司）成立于1998年7月9日，位于洛陽(yáng)市西工區定鼎南路3號，法人代表黃克政，注冊資本壹億貳仟萬(wàn)圓整，公司現有職工3500余人。持證情況：營(yíng)業(yè)執照的統一社會(huì )信用代碼為91410300171072244J（4－6），營(yíng)業(yè)期限為1998年7月9日至2028年7月8日，發(fā)證機關(guān)是洛陽(yáng)市工商行政管理局，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)建設項目的機械、電子、儀表、電氣、管道、整體生產(chǎn)裝置的安裝調試；各類(lèi)型石油、化工工程及引進(jìn)裝置、火電廠(chǎng)各類(lèi)型成套機組及輸變電工程與各類(lèi)型建材、煤氣、液化氣、石油貯藏（柜、站）工程、市政環(huán)保、公用、民用建筑項目的設備安裝等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號為D141001374，有效期為2015年12月4日至2020年12月4日，發(fā)證單位是國家住房和城鄉建設部，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包壹級；冶金工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼機構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級。安全生產(chǎn)許可證編號為（豫）JZ安許證字〔2005〕030003-02，有效期為2014年4月21日至2017年4月21日，發(fā)證機關(guān)是河南省住房和城鄉建設廳，許可范圍建筑施工。

　?。ǘ﹦?dòng)力設備維修發(fā)包情況

　　甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)的設備設施是由省安公司負責安裝的，甲醇廠(chǎng)建廠(chǎng)以來(lái)就把動(dòng)力設備設施的維修保養工作發(fā)包給省安公司，雙方的承包合同是一年一簽。2017年1月1日，甲醇廠(chǎng)（甲方）與省安公司（乙方）簽訂了《鶴煤公司60萬(wàn)噸／年甲醇項目保運檢修協(xié)議》（協(xié)議編號為XY－2017－JDWX－012－維保）和《承包商安全協(xié)議》，協(xié)議規定甲方委托乙方承擔動(dòng)力的日常保運檢修工作，明確雙方的權力和責任，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，要求乙方在常規保運檢修時(shí)接受甲方動(dòng)力廠(chǎng)直接指揮。根據協(xié)議要求，省安公司在甲醇廠(chǎng)設立保運檢修項目部暨河南省安裝集團有限責任公司鶴壁煤電煤化動(dòng)力站工程項目部（不是獨立法人單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)項目部），該項目部負責人蔡遠超，有職工17人。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生場(chǎng)所基本情況

　　甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)主要是為空分等生產(chǎn)裝置提供蒸汽的，主要生產(chǎn)設備有3臺220t/h高溫高壓煤粉鍋爐（編號分別為A、B、C）和配套的6臺磨煤機（編號分別為A、B、C、D、E、F）。事故發(fā)生的具體部位為D磨煤機內部，該磨煤機外形為圓柱體，筒體有效內徑2900mm,筒體有效長(cháng)度4100mm，筒體有效容積37.08m3，內部裝有磨碎煤塊的鋼球，進(jìn)料口為850mm*850mm方形管（鄰近路側的管壁上開(kāi)有人孔門(mén)，只有檢修時(shí)打開(kāi)），上接輸煤管和熱風(fēng)管，出料管道直徑為1000mm，后接管道連通排風(fēng)機和篩分塔，管道上安裝有重力閘門(mén)。磨煤機正常停車(chē)程序是，先停止輸煤，然后，把磨煤機內的煤粉吹干凈，再停排風(fēng)機，重力閘門(mén)自動(dòng)關(guān)閉，磨煤機內部形成有限空間。2017年2月7日，B鍋爐水冷壁破裂漏水，B鍋爐及其配套設備自動(dòng)緊急停車(chē)，D磨煤機內部煤粉沒(méi)有按照正常程序被吹走，存留在磨煤機內部各處。2月21日，甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)向甲醇廠(chǎng)機動(dòng)部上報B鍋爐（包括D磨煤機）檢修計劃，2月22日上午，甲醇廠(chǎng)機動(dòng)部批準該計劃，甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)讓項目部具體實(shí)施該計劃。2月22日上午，項目部未按規定取得檢修工作票和有限空間作業(yè)證的情況下，項目部維修班長(cháng)張四法安排秦付平把D磨煤機人孔門(mén)打開(kāi)，讓D磨煤機內部與外部環(huán)境進(jìn)行自然通風(fēng)。

　?。ㄋ模┲氯酥卸局舷⒂泻怏w分析情況

　　由于D磨煤機是非正常停機，內部存有煤粉，磨煤機內的原煤水分為8%—10%，進(jìn)入D磨煤機的熱風(fēng)溫度為300℃以上，出磨熱風(fēng)為溫度80℃以上，D磨機內煤的溫度較高，部分煤粉熱解產(chǎn)生一氧化碳等有毒氣體，直到2月22日上午，D磨煤機才打開(kāi)了人孔門(mén)，用于自然通風(fēng)。經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)和查閱相關(guān)記錄，中毒受傷人員臨床病例診斷治療方案，甲醇廠(chǎng)中化室的工作人員對D磨煤機內的氧氣、一氧化碳、硫化氫進(jìn)行檢測結果等情況綜合進(jìn)行科學(xué)分析，調查組認為：D磨煤機事故發(fā)生時(shí)的有害氣體應為一氧化碳。

　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

　　2017年2月23日上午8：30班前會(huì )上，項目部維修班長(cháng)張四法安排張猛、秦付平、秦喜忠、秦文貴4人對D磨煤機內外進(jìn)行檢查。會(huì )后，張猛帶領(lǐng)秦付平、秦喜忠、秦文貴來(lái)到D磨煤機進(jìn)行檢查，隨后張猛離開(kāi)，9：25左右，甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)工藝專(zhuān)工劉新生發(fā)現有人暈倒在D磨煤機內，于是跑到項目部值班室喊人救援，張四法、梁付興、任文利等聞?dòng)嵹s到事故現場(chǎng)，梁付興第一個(gè)進(jìn)入D磨煤機內救人，進(jìn)入D磨煤機十幾秒后，也暈倒在D磨煤機內距人孔門(mén)大約1米處，隨后張四法吸了口氣進(jìn)去搶救，在幾個(gè)同事的幫助下，把梁付興救了出來(lái)，抬到通風(fēng)處，進(jìn)行人工呼吸搶救（隨后梁付興醒過(guò)來(lái)），緊接著(zhù)任文利進(jìn)入D磨煤機內把秦付平救了出來(lái)，抬到了通風(fēng)處，做人工呼吸搶救。9：50左右，120救護車(chē)趕到，將秦付平和梁付興送至老區鶴煤總醫院搶救，張四法隨后騎電動(dòng)車(chē)去醫院接受治療。2017年3月24日夜晚11點(diǎn)多鐘，秦付平醫治無(wú)效死亡。

　　三、事故的原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬┲苯釉?/p>

　　項目部員工秦付平，在未取得有限空間作業(yè)證，對有限空間危險情況不了解的情況下，未佩戴相應的勞動(dòng)防護裝置，違規冒險進(jìn)入危險場(chǎng)所有限空間內進(jìn)行作業(yè)，導致中毒窒息。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.甲醇廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，與承包單位簽訂事故免責協(xié)議，不符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的相關(guān)規定，對承包單位的安全生產(chǎn)工作疏于管理，沒(méi)有定期對承包單位開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，對承包單位安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現和糾正，廠(chǎng)區安全管理存在漏洞。

　　2.省安公司對項目部安全生產(chǎn)管理不力，項目部安全規章制度不健全，安全檢查不到位，職工安全培訓不到位，個(gè)人防護裝備配備不齊全，缺乏應急救援演練，違章指揮，違章作業(yè)現象嚴重。

　　3.寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區管委屬地責任落實(shí)不到位，未能發(fā)現甲醇廠(chǎng)和項目部安全管理中存在的漏洞。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調查認定，寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區鶴壁煤電股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息事故是一起違規操作導致的一般生產(chǎn)安全事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh不再追究的責任人員

　　1.秦付平：省安公司項目部員工。在未經(jīng)作業(yè)審批情況下，沒(méi)有采取任何防護措施進(jìn)入D磨煤機，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，建議免于責任追究。

　?。ǘ┙ㄗh給予處理的有關(guān)人員

　　1.張某：省安公司項目部維保班長(cháng)，安全意識不強，對安全管理不力，對員工的安全教育不夠，違章指揮，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　2.郭某：省安公司項目部安全員，對員工的安全教育培訓不到位，日常安全檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　3.王某：省安公司項目部作業(yè)現場(chǎng)負責人，未督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對有限空間安全作業(yè)的危險性認識不足，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效管控，作業(yè)現場(chǎng)應急救援器材配備不到位，日常安全檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　4.蔡某：省安項目部負責人，對項目部安全管理不力，督促職工落實(shí)安全責任不到位、安全教育培訓不到位，施工現場(chǎng)安全管理混亂，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　5.王某：甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)設備專(zhuān)工，負責動(dòng)力廠(chǎng)生產(chǎn)設備檢修工作，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責不到位，對項目部作業(yè)過(guò)程安全監督不到位，對事故的發(fā)生負有專(zhuān)業(yè)管理責任，建議由甲醇廠(chǎng)按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　6.侯某：甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)兼職安全專(zhuān)工，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責不到位，對項目部安全監督不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議由甲醇廠(chǎng)按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　7.趙某：甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)鍋爐專(zhuān)業(yè)負責人，對項目部監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議由甲醇廠(chǎng)按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　8.范某：甲醇廠(chǎng)動(dòng)力廠(chǎng)負責人，對項目部未進(jìn)行有效的統一協(xié)調和管理，對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議由甲醇廠(chǎng)按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　9.張某：甲醇廠(chǎng)機動(dòng)部長(cháng)，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責不到位，對項目部安全生產(chǎn)監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責任，建議由甲醇廠(chǎng)按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　10.高某：甲醇廠(chǎng)安環(huán)部長(cháng)，負責企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，對項目部安全生產(chǎn)工作監督不到位，未有效協(xié)調和管理，對事故的發(fā)生負有安全管理責任。建議由甲醇廠(chǎng)按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　11.姚某：甲醇廠(chǎng)設備副總，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責不到位，分管部門(mén)機動(dòng)部未能落實(shí)對項目部的日常監督管理職責，對組織生產(chǎn)設備檢修工作監管不夠，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　12.寶某：甲醇廠(chǎng)安全副總，負責企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全監督不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　13.姚某：甲醇廠(chǎng)常務(wù)副總，主持企業(yè)全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未能認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對分管領(lǐng)導、相關(guān)部門(mén)和相關(guān)人員未能履行職責失察，對相關(guān)的安全生產(chǎn)法律了解不夠，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業(yè)有關(guān)規定嚴肅處理。

　　14.王某：寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區工委委員、綜合處處長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議其向市政府安委會(huì )寫(xiě)出書(shū)面檢查。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員

　　1.姚某：甲醇廠(chǎng)常務(wù)副總，主持企業(yè)全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未能認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對分管領(lǐng)導、相關(guān)部門(mén)和相關(guān)人員未能履行職責失察，對相關(guān)的安全生產(chǎn)法律了解不夠，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議由鶴壁市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　2.黃某：省安公司法人代表，對安全工作重視不夠，未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對項目部長(cháng)期存在的安全問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議由鶴壁市安全生產(chǎn)監督管理局給予其上一年年收入百分之三十的罰款。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰的單位

　　1.甲醇廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，與承包單位簽訂事故免責條款，對承包單位的安全生產(chǎn)工作疏于管理，沒(méi)有定期對承包單位開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，對承包單位安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現和糾正，廠(chǎng)區安全管理存在漏洞。建議由市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，給予甲醇廠(chǎng)處以30萬(wàn)元的罰款。

　　2.省安公司對項目部安全生產(chǎn)管理不力，項目部安全規章制度不健全，安全檢查不到位，職工安全培訓不到位，個(gè)人防護裝備配備不齊全，缺乏應急救援演練，違章指揮，違章作業(yè)現象嚴重。建議由市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，給予省安公司處以25萬(wàn)元的罰款。

　?。ㄎ澹┙ㄗh給予處理的單位

　　寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區管委對甲醇廠(chǎng)的安全生產(chǎn)監督檢查不力，未能發(fā)現甲醇廠(chǎng)安全管理中存在的漏洞，對事故的發(fā)生負有一定的屬地監管責任，建議由市政府對寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區管委進(jìn)行約談。

　　五、防范措施

　　為了深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故的發(fā)生，提出以下措施建議：

　　1.甲醇廠(chǎng)和省安公司要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。甲醇廠(chǎng)要加大對承包企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，杜絕簽訂無(wú)效的事故免責條款，把承包單位的安全生產(chǎn)工作納入到本單位的安全生產(chǎn)工作之中，統一管理，統一檢查，統一考核；省安公司要加強對駐外單位的安全管理，要定期進(jìn)行安全檢查，積極與發(fā)包單位結合，確保安全生產(chǎn)工作與生產(chǎn)工作同部署、同落實(shí)，責任到人、考核到位。

　　2.甲醇廠(chǎng)和省安公司必須全面完善企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。規范業(yè)務(wù)承接到組織施工的全過(guò)程管理。要全面開(kāi)展生產(chǎn)現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險辨識工作，特別是對有限空間等較大風(fēng)險作業(yè)，必須制定切實(shí)有效的風(fēng)險防范措施并嚴格落實(shí)；必須加強生產(chǎn)現場(chǎng)的安全管理，要進(jìn)一步強化進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理，嚴格條件確認、作業(yè)許可和現場(chǎng)監控，落實(shí)防護監護措施，杜絕“三違”現象，確保施工作業(yè)安全。

　　3.甲醇廠(chǎng)和省安公司必須加強安全警示標識的設置工作，在排查出的每個(gè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所或設備附近設置清晰、醒目、規范的安全警示標識，標明主要危險有害因素，警示有限空間風(fēng)險，嚴禁擅自進(jìn)入和盲目施救。

　　4.甲醇廠(chǎng)和省安公司必須依法開(kāi)展對作業(yè)人員的安全教育培訓工作，切實(shí)提高全體員工辨識作業(yè)崗位及環(huán)境存在危險有害因素和應急處置的能力；杜絕違章指揮，違章作業(yè)，冒險作業(yè)。

　　5.甲醇廠(chǎng)和省安公司要制定和完善有限空間作業(yè)應急預案，配備必要的應急防護裝備，開(kāi)展針對性的應急演練，要加強作業(yè)現場(chǎng)應急設備設施的管理，強化應急處置突發(fā)事件的能力。

　　6.甲醇廠(chǎng)和省安公司要組織全面開(kāi)展隱患排查治理工作，隱患排查治理工作要做到全覆蓋，對查出的隱患，要認真進(jìn)行整改，一時(shí)難以整改的，要做到責任人、時(shí)限、資金、措施、預案“五落實(shí)”，確保整改到位。

　　7.寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區管委要認真吸取事故教訓，按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管，失職追責”的要求，進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，明確管委班子成員分管安全生產(chǎn)工作。加強安全生產(chǎn)監管力量建設，盡快設立單獨的安全生產(chǎn)監管機構，充實(shí)安全生產(chǎn)監管人員，提供滿(mǎn)足安全生產(chǎn)監管所必需的條件。在本轄區內認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查，加大隱患整改力度，嚴肅查處安全生產(chǎn)違法違規行為，確保安全生產(chǎn)。