2019年5月26日20時(shí)左右，位于達坂城鎮洛賓社區烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)，在檢修期間，因維修工人檢修設備時(shí)不慎卷入卷?yè)P機，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位基本情況

      企業(yè)名稱(chēng)：烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)，企業(yè)類(lèi)型：普通合伙企業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：新疆魯木齊市達坂城區北戈壁工業(yè)園區，執行事務(wù)合伙人：齊剛，成立日期：2010年8月5日 ，合伙期限：2010年8月5日至2020年8月5日，統一社會(huì )信用代碼：91650107560501436 G，經(jīng)營(yíng)范圍：煤矸石、頁(yè)巖多孔磚生產(chǎn)、銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

      該建材廠(chǎng)是2007年達坂城區招商引資項目，2018年至今因環(huán)保問(wèn)題一直處于停工狀態(tài)?，F場(chǎng)生產(chǎn)一直由廠(chǎng)長(cháng)王德松負責，5月初，因王德松家中有事回內地，廠(chǎng)里的生產(chǎn)及安全暫時(shí)由齊兵直接負責。齊兵與包工頭蘭吉友協(xié)商由蘭吉友負責招員工，并將現場(chǎng)的生產(chǎn)工作承包給蘭吉友，至事故發(fā)生時(shí)，齊兵暫未與蘭吉友簽訂書(shū)面協(xié)議。

      自2019年5月23日起，未經(jīng)區應急管理局同意，該廠(chǎng)擅自組織員工開(kāi)始檢修設備，準備開(kāi)工生產(chǎn)。該廠(chǎng)未嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，未對生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行安全隱患排查；安全生產(chǎn)管理不到位，未對進(jìn)廠(chǎng)員工進(jìn)行入廠(chǎng)三級安全教育，未與員工簽訂勞動(dòng)合同，未給員工購買(mǎi)安責險；未制定安全生產(chǎn)應急預案，未制定各項安全操作規程，未見(jiàn)主要負責人及安全員安全生產(chǎn)資格考核證書(shū)，無(wú)安全教育培訓記錄。

（二）事故相關(guān)個(gè)人基本情況

1、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng) 齊 剛

齊  剛，男，漢族，現年45歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)法定代表人。

2、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)  齊 兵

齊  兵，男，漢族，現年58歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)實(shí)際負責人。

3、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)  蘭吉友

蘭吉友，男，漢族，現年52歲，四川省富順縣龍萬(wàn)鄉下井村六組35號，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)生產(chǎn)現場(chǎng)承包人。

4、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)  柴新寶

柴新寶，男，漢族，現年51歲，新疆昌吉市人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)安全員。

5、張乃平

張乃平，男，漢族，現年44歲，四川省富順縣人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)卷?yè)P機操作工，由于才到工地2天故一直未簽訂勞動(dòng)合同。因檢修設備時(shí)不慎卷入卷?yè)P機，導致其死亡。

（三）事發(fā)現場(chǎng)勘驗情況

     根據烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)“5·26”機械傷害事故調查組的安排，對烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)“5·26”機械傷害事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查，勘查情況如下：

     事故發(fā)生地點(diǎn)為廠(chǎng)區內西南方向的廠(chǎng)房?jì)?，該廠(chǎng)房長(cháng)72m，寬53m，發(fā)生事故卷?yè)P機安裝在廠(chǎng)房西面距離墻面2m處，該卷?yè)P機的電動(dòng)機型號為Y132M-4，功率為7.5KW，使用360V工業(yè)用電作業(yè)，機身長(cháng)1.2m，寬1m，高0.4m，開(kāi)關(guān)在旁邊10cm處，該卷?yè)P機用于拉動(dòng)廠(chǎng)房?jì)葨|面的運磚軌道板車(chē)。事故發(fā)生前該卷?yè)P機裝有Φ10鋼筋人工焊接成的簡(jiǎn)易防護罩，防護罩平均間隙為40cm，事發(fā)時(shí)因救人，已被切割拆下放置一邊。該卷?yè)P機機身及底座部位有死者血跡。

二、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生的時(shí)間及地點(diǎn)

1、事故時(shí)間：2019年5月26日20時(shí)左右（北京時(shí)間）。

2、地點(diǎn)：達坂城鎮洛賓社區烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)內。

（二）事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況

      2019年5月26日20時(shí)左右，位于達坂城鎮洛賓社區烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)，在檢修期間，因維修工人檢修設備時(shí)不慎卷入卷?yè)P機，造成一人死亡。事故發(fā)生現場(chǎng)共有兩臺運磚軌道板車(chē)，一臺為出磚機，一臺為進(jìn)磚機。出磚機由王金財操作，進(jìn)磚機由張乃平操作。下午20時(shí)左右，廠(chǎng)內員工均已下班，王金財因水杯忘在車(chē)間未拿，就回車(chē)間拿杯子，待其返回時(shí)看到進(jìn)磚機的卷?yè)P機旁邊有血跡，當時(shí)以為是誰(shuí)碰傷了，于是王金財就去找車(chē)間負責生產(chǎn)的承包人蘭吉友，告訴他好像有人碰傷了。蘭吉友接到報告后趕到現場(chǎng)，發(fā)現是張乃平被卷入到卷?yè)P機內，在蘭吉友的指揮下，由柴新寶用電焊機切開(kāi)卷?yè)P機保護罩，將張乃平從卷?yè)P機內救出。隨后柴新寶撥打了120報警，120接警后趕往現場(chǎng)搶救，張乃平因傷勢過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

     事故發(fā)生后，區政府分管領(lǐng)導，區應急管理局、區公安分局及西溝鄉人民政府先后到達事故現場(chǎng)了解事故經(jīng)過(guò)，安排事故查處及善后工作，并按要求向上級部門(mén)匯報事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況：事故造成1人死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失：約35萬(wàn)元，包括喪葬費、死亡補助金、撫養親屬撫恤金（撫養費）等。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1、直接原因

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)卷?yè)P機操作工張乃平，檢修該廠(chǎng)進(jìn)磚機時(shí)，因操作不慎，身體被卷?yè)P機鋼絲繩掛住，導致其卷入卷?yè)P機內受到機械傷害死亡，是導致這起事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，重效益、輕安全，生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位、隱患排查整治不力、對工人安全教育不到位、從業(yè)人員安全意識差、安全防護措施不到位，安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，未認真落實(shí)安全規章制度和操作規程。檢修過(guò)程中沒(méi)有監督、教育從業(yè)人員張乃平按照安全管理相關(guān)要求進(jìn)行檢修作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

      經(jīng)事故調查組全面調查和綜合分析，認定烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)“5·26”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、屬地及行業(yè)主管部門(mén)監管及履職情況 

     區應急管理局作為行業(yè)主管部門(mén)，嚴格履行行業(yè)監管職責，于2018年4月28日，5月1日，5月29日共三次對烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患排查。在5月1日組織專(zhuān)家對該廠(chǎng)檢查過(guò)程中，發(fā)現安全隱患6條，下發(fā)責令限期整改指令書(shū)1份。5月29日，達坂城區人民政府組織區環(huán)保局、區市政市容局（城市管理行政執法局）、區安監局（現應急管理局）、區國土分局等部門(mén)聯(lián)合對烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)進(jìn)行了檢查，發(fā)現該廠(chǎng)仍存在很多安全隱患。區安監局（現應急管理局）要求該廠(chǎng)立即停止生產(chǎn)，并對該廠(chǎng)生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行了查封，至事故發(fā)生前，一直未允許該廠(chǎng)生產(chǎn)。

六、事故責任劃分及處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)卷?yè)P機操作工張乃平，違規操作，是此次事故的直接責任人，鑒于該人已在事故中死亡。建議免于追究其相關(guān)責任。

（二）建議司法機關(guān)追究責任的人員  

蘭吉友作為烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)生產(chǎn)現場(chǎng)實(shí)際負責人，未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責，未對新進(jìn)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，對維修期間員工不履行操作規定監管不力。對此次事故發(fā)生負有重大責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)：未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)生產(chǎn)安全管理存在漏洞，疏于安全管理與檢查，企業(yè)未建立安全生產(chǎn)管理制度，未對員工進(jìn)行安全教育培訓，檢修過(guò)程中沒(méi)有監督、教育從業(yè)人員按照安全操作規程的技術(shù)要求進(jìn)行檢修作業(yè)，未及時(shí)排查安全生產(chǎn)隱患，對事故發(fā)生負有主要責任，建議烏魯木齊市達坂城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規定，給予烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)處21萬(wàn)元（大寫(xiě)：貳拾壹萬(wàn)元）的行政處罰。

七、整改防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步強化工貿企業(yè)安全生產(chǎn)管理，提出如下措施建議：

（一）烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)要認真吸取此次事故教訓，加強現場(chǎng)安全管理，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。對公司存在的未建立規章制度、未對人員進(jìn)行培訓教育、未及時(shí)排查安全隱患等問(wèn)題，要立即建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加大監督檢查力度，加強職工安全培訓和教育工作，加強對隱患的排查和日常教育，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。

（二）烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠(chǎng)應根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！敝幎?，完善安全管理規章制度，對員工定期進(jìn)行安全培訓教育，提高員工安全意識，杜絕違章作業(yè)。

（三）達坂城區達坂城鎮人民政府作為屬地監管部門(mén)，要加強對轄區企業(yè)的安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，督促轄區企業(yè)嚴格遵守國家相關(guān)法律法規規定，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（四）達坂城區應急管理局作為行業(yè)監管部門(mén)，應加強對所屬行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的監督和檢查，及時(shí)查處企業(yè)安全生產(chǎn)中存在的安全隱患，規范企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，督促企業(yè)認真落產(chǎn)安全生產(chǎn)主體責任。

八、附件

1、附件1：事發(fā)現場(chǎng)照片

2、附件2：現場(chǎng)勘驗圖

附件1：