2016 年5月29日14:38 左右，貴州華電桐梓發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)桐梓公司）1 名燃煤采樣機操作人員在進(jìn)行入廠(chǎng)煤采樣作業(yè)中，違章進(jìn)入采樣裝置行程范圍，被擠在采樣裝置與采樣平臺欄桿之間，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F將事故情況進(jìn)行快報，要求各單位舉一反三，深刻吸取事故教訓，切實(shí)避免事故發(fā)生。

一、基本情況

桐梓公司裝機 2×600MW超臨界汽輪發(fā)電機組，#1、#2機組分別于2013年12月27日、2014 年5月27日投產(chǎn)發(fā)電。

（一）燃煤采樣裝置情況

桐梓公司燃煤全部采用汽車(chē)運輸，汽車(chē)入廠(chǎng)煤采樣系統與主體工程同步投運。入廠(chǎng)煤采樣裝置（型號為 5E-CYQ，長(cháng)沙開(kāi)元 儀器有限公司制造）是集機械、液壓、電氣和微機控制為一體的 專(zhuān)用設備，主要由大小行車(chē)、采樣系統、制樣系統和電氣控制系統等四部分組成。全廠(chǎng)共有五套該型號的采樣裝置（編號依次為#1-#5），為滿(mǎn)足長(cháng)度超過(guò) 8米煤車(chē)的采樣需要，2015 年 9 至 11 月份對所有采樣機進(jìn)行了加長(cháng)技改。

每套采樣裝置為雙層結構：地上一層設置接樣室等單元，主 要對所采煤樣進(jìn)行破碎、縮分后打包。地上二層（距地面 3.18 米高）設置采樣機操作室（配置擴音器）等單元，主要對采樣機 進(jìn)行采樣操作；采樣機操作室有兩個(gè)門(mén)，正對操作機右側一個(gè)門(mén)（簡(jiǎn)稱(chēng)右側門(mén)）通往同層的露天平臺（作為設備清掃和維護之用，周邊設置 1.05米高欄桿），正對操作機左側一個(gè)門(mén)（簡(jiǎn)稱(chēng)左側門(mén)）連接樓梯平臺（作為操作室的常規出入門(mén)）。

（二）采樣正常流程

每次來(lái)煤采樣工作由采樣機操作員（在二層操作室內）和接 樣員（在一層的接樣室或走出室外工作）兩人共同配合完成。

運煤汽車(chē)到達后，運煤車(chē)司機刷流程卡，采樣機操作界面顯 示來(lái)煤車(chē)輛信息，采樣機操作員確認信息后進(jìn)行采樣（均為全自動(dòng)模式）。采樣后，煤樣經(jīng)破碎縮分系統進(jìn)入打包機打包，此時(shí)，攔車(chē)器自動(dòng)開(kāi)啟，采樣機操作員通過(guò)監控系統確認煤樣打包后，用采樣機操作臺上的擴音器通知下一輛煤車(chē)進(jìn)入采樣通道，攔車(chē)器同步放下。

依據該采樣機設備技術(shù)標準及規范，桐梓公司編制了《入廠(chǎng)煤采樣機操作規程》，規定了入廠(chǎng)煤采樣機系統及設備啟（停）操作、事故處理、運行維護等相關(guān)內容。

采樣機操作員按照規程規定，采樣期間應始終在采樣機操作 室。車(chē)輛指揮由采樣機操作員通過(guò)擴音器進(jìn)行。接樣員負責執行采樣機操作員的命令。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)

2016年5月29日，桐梓公司#3、#4、#5 入廠(chǎng)煤采樣機運行，來(lái)煤全部采用機采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班長(cháng)韓某某安排姚某某（接樣員）在#3 采樣機接樣室負責接樣工作，羅某某（死者，采樣機操作員）在#3 采樣機操作室負責操作采樣監控系統進(jìn)行采樣作業(yè)。

據視頻追溯事發(fā)經(jīng)過(guò)為：當日14:30左右，A煤車(chē)（車(chē)牌號： 貴A31858）進(jìn)入#3采樣通道，司機刷流程卡啟動(dòng)自動(dòng)采樣程序， 由于采樣系統感應不到而造成無(wú)法自動(dòng)采樣，采樣機操作員羅某某走出采樣機操作室左側門(mén)到達同層的樓梯平臺處，通知A煤車(chē)司機先向前駛離#3 采樣機通道（準備稍后再退回來(lái)進(jìn)行補采），后面的B煤車(chē)（車(chē)牌號：貴 CC6790）隨即進(jìn)入#3 采樣機位置準備進(jìn)行采樣，羅某某告知姚某某通知后面的C煤車(chē)（車(chē)牌號：渝BQ0196）暫時(shí)不要進(jìn)入#3 采樣機采樣位置（因 A 煤車(chē)需倒回該 位置重新采樣）。隨后，姚某某（未指揮 C 煤車(chē)）返回接樣室工作，羅某某從樓梯平臺（左側門(mén)）返回操作室。

羅某某返回操作室后，未用擴音器阻止后續車(chē)輛進(jìn)入采樣區 域，而是從右側門(mén)來(lái)到采樣裝置露天平臺（出來(lái)前未按規程要求停止采樣機運行），站在平臺最外側（采樣機原始位置附近）并緊貼欄桿探身指揮，試圖阻止 C 煤車(chē)（車(chē)牌號：渝 BQ0196）進(jìn)入采樣區域，此時(shí)采樣機采樣頭正處于落煤管處卸料，并將在15秒后按照程序設定返回“原始位置”。

當姚某某剛完成 B 煤車(chē)的接樣工作，突然聽(tīng)到接樣室外有人大喊“有人被壓在采樣機下面了”，于是立即跑上采樣機操作室外平臺查看，發(fā)現羅某某被擠壓在#3 采樣機與露天平臺護欄之 間（采樣頭底部與欄桿間頂部距離約10公分左右）。事故照片和示意圖見(jiàn)附件。

現場(chǎng)其他人員立即緊急施救，并撥打 120 急救中心救助。后 經(jīng)一系列搶救無(wú)效死亡。

三、初步原因分析

按照入廠(chǎng)煤采樣機設定的采樣程序，每次取完煤樣后，采樣 機都會(huì )回到“原始位置”（原始位置→取樣→卸樣→原始位置）。 羅某某在操作采樣機作業(yè)過(guò)程中，在采樣工作程序尚未完成、采樣機仍在卸樣的情況下，違章離開(kāi)采樣操作室，進(jìn)入采樣機行程范圍，當采樣機卸料結束返回“原始位置”時(shí)將其擠壓。

四、重點(diǎn)措施

（一）各火電企業(yè)要立即行動(dòng)，結合《國家能源局綜合司關(guān) 于加強燃煤電廠(chǎng)輸煤及制粉系統安全生產(chǎn)工作的通知》要求，采取切實(shí)有效的工作措施，堅決遏制輸（卸）煤系統事故。全體廠(chǎng) 級領(lǐng)導班子成員要分工深入每一個(gè)基層班組，督促安全規程、作 業(yè)規程學(xué)習、執行以及事故教訓吸取工作，全面檢查本單位安全生產(chǎn)管理情況，確保各項人身事故防范措施得到有效落實(shí)。

各二級單位要對所屬企業(yè)組織開(kāi)展專(zhuān)項督查，進(jìn)一步強化安 全生產(chǎn)責任落實(shí)和事故防范工作，堅守安全底線(xiàn)。結合《關(guān)于迅速開(kāi)展一次防汛和安全生產(chǎn)大檢查的通知》要求，于 6 月 15 日前，將各項安排工作開(kāi)展情況和本區域安全工作情況，以正式文 件形式報集團公司安全監督管理部。

（二）各單位要舉一反三汲取事故教訓，采取系列措施，確保安全。

1、立即完善反事故措施，對存在隱患的同類(lèi)型自動(dòng)采樣裝置要馬上整改，對設備行程范圍采取隔離、圍護、閉鎖等措施，強化管理，嚴防人員進(jìn)入行程范圍內。

2、加強反違章工作，強化“違章就是事故”的思想認識，嚴肅查處違章指揮、違章作業(yè)。工作負責人、班組長(cháng)直至各級領(lǐng)導要認真擔負起違章查禁責任，打好反違章持久戰。

3、加強各級人員安全教育培訓，提高安全教育培訓的針對性、嚴肅性和實(shí)效性，強化“不安全不工作”意識，努力踐行“我的安全我負責，企業(yè)安全我們負責”理念。

4、按照安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議部署，深化以輸（卸）煤系統為重點(diǎn)的綜合治理，對裝置性違章、工作標準低等問(wèn)題要立查立改， 堅決消除人身事故多發(fā)的“虎口”，狠抓制度落實(shí)，強化考核剛性。

附件1：事故照片

附件2：事故現場(chǎng)示意圖