一、基本情況

湖南華電長(cháng)沙發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)沙公司）一期工程2×600MW燃煤機組相繼于2007年10月23日和12月25日投產(chǎn)，兩臺機組共有兩套（#1、#2）入爐煤采樣裝置。佳木斯恒華發(fā)電設備檢修有限公司（華電佳木斯發(fā)電有限公司的多經(jīng)公司，獨立法人，以下簡(jiǎn)稱(chēng)恒華公司）中標長(cháng)沙公司#1、#2機組設備維護標段項目，雙方簽訂《日常維護及檢修承包合同》，并簽署了《安全管理協(xié)議》。

本次事故涉及到的#2入爐煤采樣設備為徐州三原電力測控技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SDCY-1400型，采集入爐煤中部煤樣，采集過(guò)程中，煤樣依次流經(jīng)采樣頭、一級給料機（皮帶式）、破碎機、二級給料機（皮帶式）、縮分器、采樣器。整機采用PLC進(jìn)行編程控制，具有“現場(chǎng)手動(dòng)（解鎖）”和“遠程自動(dòng)（聯(lián)鎖）”兩種控制方式，可在就地控制柜進(jìn)行控制方式切換和設備啟停操作。 

二、事故經(jīng)過(guò)

2008年8月22日19:50，長(cháng)沙公司發(fā)電部燃料分部四班班長(cháng)樊×接到值長(cháng)要求上煤命令，20:00開(kāi)始啟動(dòng)輸煤系統B流程進(jìn)行上煤工作。20:45輸煤程控值班員潘×發(fā)現輸煤程控上位機顯示#2入爐煤采樣機“輕故障”報警信號，隨后電話(huà)通知設備部燃料專(zhuān)業(yè)值班負責人（點(diǎn)檢員）姚守衛，并電話(huà)通知發(fā)電部化學(xué)分部當值值班員呂×打開(kāi)#2入爐煤采樣裝置室門(mén)鎖。20:50姚守衛將該設備缺陷電話(huà)通知了恒華公司燃料專(zhuān)業(yè)值班維護人員鄭偉。20:55呂×打開(kāi)#2入爐煤采樣裝置室門(mén)，并看到鄭偉到達現場(chǎng)后，離開(kāi)采樣室。22:10停止B流程完成上煤工作。22:15呂×電話(huà)聯(lián)系潘×詢(xún)問(wèn)#2入爐煤采樣裝置故障是否處理好，潘×回答暫無(wú)人辦票處理，上位機仍顯示#2入爐煤“輕故障”報警。23:30恒華公司維護人員孫××辦理“#1翻車(chē)機清煤斗工作票”終結手續時(shí)，告知樊×：恒華公司維護人員處理#2入爐煤采樣機缺陷時(shí)可能有人受傷。 

據事后調查：21:05恒華公司維護人員鄭偉到達現采樣室，經(jīng)檢查發(fā)現#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報警是由于破碎機內部堵煤所致，于是回車(chē)間帶領(lǐng)工作班成員孫彥國于21:47再次來(lái)到采樣室，在未向姚守衛匯報檢查結果、未辦理工作票、相關(guān)安全措施也未布置的情況下即開(kāi)始消缺工作。工作過(guò)程中，多次在就地控制柜啟動(dòng)采樣裝置二級給料機，對破碎機進(jìn)行堵煤疏通，并通過(guò)敲擊破碎機外殼等方式加快疏通工作進(jìn)度。由于局部照明不足，孫彥國負責用手電為鄭偉提供照明。大約22:00左右，孫彥國看到破碎機堵煤逐漸好轉，并發(fā)現二級皮帶上有少量積煤，就用右手進(jìn)行清理，隨即，孫彥國右手臂被卷入二級給料機的皮帶與滾筒之間，鄭偉發(fā)現后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機停運，并對孫彥國受傷的右手臂采取有效的止血措施。隨即，恒華公司項目部將孫彥國送往長(cháng)沙市解放軍163醫院進(jìn)行救治。 

三、事故原因

1、恒華公司維護人員鄭偉和孫彥國違章作業(yè)，無(wú)票處理#2入爐煤采樣裝置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情況下，越權啟動(dòng)采樣裝置二級給料機，直接導致孫彥國右手臂被卷入二級給料機皮帶與滾筒之間致傷，是導致本次事故的直接原因。

2、長(cháng)沙公司設備部燃料專(zhuān)業(yè)值班負責人姚守衛在電話(huà)安排#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報警消缺工作后，未嚴格履行職責，未到現場(chǎng)對消缺工作進(jìn)行跟蹤，也未安排其他人員對消缺情況進(jìn)行核查，在20:50至22:00近70分鐘內，任由鄭偉和孫彥國多次頻繁違章啟動(dòng)采樣裝置二級給料機，直至發(fā)生事故，是導致本次事故的間接原因。同時(shí)，燃料集控運行人員在采樣裝置“輕故障”報警發(fā)出至事故前，未繼續跟蹤缺陷消除進(jìn)展情況，未及時(shí)制止維護人員隨意操作運行設備等違章作業(yè)行為。

四、暴露出的問(wèn)題

1、恒華公司在安全教育和培訓方面存在嚴重不足，維護人員鄭偉和孫彥國安全意識淡薄，無(wú)票作業(yè)，冒險蠻干，擅自啟動(dòng)運行設備，嚴重違反電業(yè)安規和“兩票”管理制度。 

2、長(cháng)沙公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞，未認真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責任。全廠(chǎng)兩臺采樣裝置頻繁故障（近4個(gè)月來(lái)，累計故障31次），多次出現維護人員無(wú)票作業(yè)的問(wèn)題，雖然加大了監督考核工作力度，但未能有效杜絕，其根源在于未真正將恒華公司納入自身管理流程，“以罰代管”、“以包代管”的問(wèn)題比較突出。 

3、長(cháng)沙公司技術(shù)管理有差距，作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護環(huán)節。該#1、#2入爐煤采樣裝置頻繁故障，相關(guān)作業(yè)文件包尚未完善，不能有效指導檢修、維護工作。同時(shí)，對采樣機就地可以隨意啟動(dòng)缺乏有效的監控手段。

4、恒華公司在生產(chǎn)管理、人員技術(shù)培訓和規章制度執行力方面問(wèn)題突出。目前，恒華公司駐長(cháng)沙公司負責汽機、鍋爐、電氣、熱控、燃料、化學(xué)等6個(gè)專(zhuān)業(yè)的維護人員121名，另有臨時(shí)工208名，是一支309人的隊伍，按照雙方《日常維護及檢修承包合同》的約定，納入長(cháng)沙公司生產(chǎn)管理序列。恒華公司在人員更換頻繁的情況下，技術(shù)培訓、生產(chǎn)組織管理等工作不能滿(mǎn)足需要。事故發(fā)生后，當事人不及時(shí)匯報事故情況，直到23:30，恒華公司其他維護人員辦理“#1翻車(chē)機清煤斗工作票”終結手續時(shí)才告知燃料運行值班人員。此時(shí)距離事故發(fā)生已經(jīng)過(guò)去了90分鐘。 

五、責任認定及處理

根據集團公司《發(fā)電生產(chǎn)事故調查規程》，恒華公司為本次事故的主要責任方，維護人員鄭偉和孫彥國對本次事故負主要責任。長(cháng)沙公司為本次事故的次要責任方，設備部燃料專(zhuān)業(yè)值班負責人（點(diǎn)檢員）姚守衛對本次事故負次要責任。

按照管理關(guān)系歸屬，責成華電能源股份有限公司按照有關(guān)規定，對其多經(jīng)企業(yè)---恒華公司、主要責任人以及有關(guān)領(lǐng)導進(jìn)行處理，并在華電能源股份有限公司內部進(jìn)行全面整頓。要求長(cháng)沙公司按照“四不放過(guò)”原則，對本單位相關(guān)責任人進(jìn)行處理，報集團公司備案，并進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓，進(jìn)一步堵塞安全漏洞，完善作業(yè)標準，加強反違章工作，確保安全生產(chǎn)。