深圳市龍崗區布吉鎮沙塘布信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)“10·8”高墜死亡事故調查報告
2015年10月8日9時(shí)36分左右,位于龍崗區南灣街道沙塘布社區翠山路19號的深圳市龍崗區布吉鎮沙塘布信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng):信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng))發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則(試行)》的規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區總工會(huì )、區監察局、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,對事故原因進(jìn)行了調查,情況如下:
一、基本情況
信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)成立于1987年1月20日,地址位于龍崗區南灣街道沙塘布社區翠山路19號,為三來(lái)一補企業(yè),負責人為張錦紅,常務(wù)副總經(jīng)理林土嬌全面負責日常管理工作,設立品質(zhì)部、工程部、財務(wù)部、行政部等部門(mén),目前有員工500人,主要從事汽車(chē)、電子、電腦、家用電器等精密五金沖壓零件的制造。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后賠償情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2015年10月8日,由于廠(chǎng)區東門(mén)門(mén)衛室屋頂上面的外射燈不亮了,于是后勤部安排維修工戴作奎去檢修外射燈。9時(shí)33分22秒,戴作奎拿著(zhù)LED燈管來(lái)到東門(mén)門(mén)衛室外面,準備使用鋁合金梯子爬到門(mén)衛室屋頂(高約3米)檢修外射燈。9時(shí)33分57秒,戴作奎在門(mén)衛保安催曉雷扶住梯子的情況下,爬到門(mén)衛室屋頂進(jìn)行維修。9時(shí)35分,戴作奎更換好LED燈管,并確認外射燈能亮。9時(shí)36分30秒,崔曉雷雙手扶住鋁合金梯子,戴作奎雙手扶住門(mén)衛室屋頂,右腳蹲在屋頂,左腳踩住鋁合金梯子。9時(shí)36分米32秒,戴作奎右腳踩住梯子第二階梯。9時(shí)36分33秒,鋁合金梯子稍微有點(diǎn)晃動(dòng),戴作奎左腳踩鋁合金梯子第三階梯時(shí)(高約2.1米)沒(méi)有踩到位,導致其從鋁合金梯子上墜落至水泥地面上,頭部受重傷。公司馬上派車(chē)將戴作奎送往南灣人民醫院搶救,由于病情嚴重,及時(shí)轉院送往深圳市人民醫院搶救,因搶救無(wú)效于當天13時(shí)15分死亡。
(二)善后賠償情況
死者戴作奎,男,漢族,1962年9月10日生,湖南省新寧縣高橋鎮人,為信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)后勤部維修工,主要負責維修工作。2015年10月12日,信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)和死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》,給予死者家屬人道主義補償人民幣貳拾萬(wàn)元(未包括工傷保險補助金),善后賠償工作已妥善處理。
三、事故原因與性質(zhì)
(一)直接原因
戴作奎違章作業(yè),根據《廠(chǎng)區高處作業(yè)安全規程》第4.1.5條的規定:高處作業(yè)人員要按照規定穿戴勞動(dòng)保護用品,作業(yè)前要檢查、作業(yè)中要正確使用防墜落用品與登高器具、設備。經(jīng)查,戴作奎在高處作業(yè)時(shí)未按照規定佩戴勞保用品,未使用防墜落用品與登高器具、設備。戴作奎從鋁合金梯子下到地面過(guò)程中左腳踏空,致使其從高約2.1米的鋁合金梯子上墜落地面,造成死亡。
(二)間接原因
1、信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。經(jīng)查,信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)雖然制定了危險作業(yè)審批管理制度,但是沒(méi)有嚴格執行。戴作奎在高處作業(yè)前,未進(jìn)行高處作業(yè)許可證審批,也未采取安全防護措施,導致事故的發(fā)生。
2、信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)未對作業(yè)現場(chǎng)配備安全監護人員,無(wú)其他人糾正戴作奎不符合安全要求的行為,消除安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,這是一起因信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位和未配備安全監護人員、工人違章冒險作業(yè)而引起的安全生產(chǎn)責任事故。
四、事故責任分析及處理意見(jiàn)
?。ㄒ唬┐髯骺?,違章作業(yè),對該起事故負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究。
?。ǘ┝滞翄?,作為信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)的日常管理負責人,未落實(shí)公司的安全管理制度,對本單位的安全檢查工作不到位,對事故應負直接領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對林土嬌進(jìn)行行政處罰。
?。ㄈ┦鹿收{查組認為,“10·8”高墜死亡事故是因為信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí),未進(jìn)行高處作業(yè)許可證審批,也未采取安全防護措施,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,導致事故的發(fā)生。信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)對本起事故承擔主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)進(jìn)行行政處罰。
五、預防措施
?。ㄒ唬┬虐l(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)認真總結此次事故的教訓,按照《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規定進(jìn)行安全生產(chǎn)現狀評價(jià),開(kāi)展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患進(jìn)行排查,提交安全現狀評價(jià)報告,并積極組織整改。
?。ǘ┬虐l(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)嚴格執行危險作業(yè)審批管理制度制度,落實(shí)到相關(guān)責任人,且加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監管,及時(shí)消除安全隱患。
?。ㄈ訌妼T工的安全教育培訓,教育員工嚴格執行作業(yè)程序和安全技術(shù)操作規程,提高員工安全作業(yè)意識,堅決杜絕違章作業(yè)的行為。
六、事故調查組人員組成(附后)
深圳市龍崗區布吉鎮沙塘布信發(fā)電子塑膠五金制品廠(chǎng)“8.27” 高墜死亡事故調查組
2015年11月25日