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深圳市石龍石料加工有限公司“5·7”觸電死亡事故調查報告

2017年5月7日11時(shí)20分左右,深圳市石龍石料加工有限公司在位于園山街道東部過(guò)境高速工地臨時(shí)用地的石料加工場(chǎng)配電房發(fā)生一起觸電事故,造成一名電工死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范(2015年修訂版)》的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立由區監察局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、園山街道辦組成深圳市石龍石料加工有限公司“5·7”觸電死亡事故調查組,并邀請區檢察院參加,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任,副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮同志和區監察局派駐第三紀檢組副組長(cháng)胡鵬同志擔任。事故調查情況如下:

  一、事故發(fā)生單位基本情況

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  深圳市石龍石料加工有限公司成立于2014年5月4日,統一社會(huì )信用代碼91440300305903649E,為有限責任公司,注冊資本人民幣100萬(wàn)元整,共有3名股東,分別為林明操,林紹武和陳木成,各占股份45%、45%和10%,其中,林明操為法定代表人,注冊地址位于深圳市龍崗區布吉街道水徑石龍坑焦窩68號,經(jīng)營(yíng)范圍為土石方工程、土建工程、市政工程、下水道工程、城市綠化工程、管道工程;石料的來(lái)料加工;普通貨運。目前有員工十余人。

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  東部過(guò)境高速是深圳市2017年度重大項目,建設單位是深圳華昱東部高速公路有限公司。2017年3月,深圳市石龍石料加工有限公司與東部過(guò)境高速第四標段項目部達成口頭協(xié)議,在位于東部過(guò)境高速公路第四標段的旁邊設置石料加工場(chǎng),將施工過(guò)程中挖出來(lái)的石料就地進(jìn)行加工后供施工建設使用。

  目前,石料加工場(chǎng)處于生產(chǎn)設備調試階段,未正式投入生產(chǎn)。經(jīng)現場(chǎng)勘察,石料加工場(chǎng)的配電房存在作業(yè)環(huán)境不良和未安裝剩余電流動(dòng)作保護裝置等隱患,具體體現在:一是配電房通道狹窄,長(cháng)5.2m、寬2.5m的配電房?jì)H設置了0.6m的維修通道;二是進(jìn)出電纜線(xiàn)敷設在地面上極為凌亂,未按要求采用架設或地溝敷設;三是配電柜未按要求設置剩余電流動(dòng)作保護裝置。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

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  2017年5月7日上午8時(shí)左右,深圳市石龍石料加工有限公司電工王東輝一個(gè)人來(lái)到石料加工場(chǎng)的配電房安裝電氣開(kāi)關(guān)。11時(shí)20分左右,在配電房經(jīng)過(guò)的機械維修工楊甫高發(fā)現王東輝倒在配電房里面,便趕緊呼喊廠(chǎng)長(cháng)念長(cháng)明,念長(cháng)明等人來(lái)到現場(chǎng),對王東輝進(jìn)行按壓心肺和人工呼吸等簡(jiǎn)單救治后,將其送往龍崗區人民醫院進(jìn)行搶救,12時(shí)許,王東輝經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)司法鑒定,王東輝左手小指見(jiàn)4個(gè)大小約0.8cm×0.5cm的橢圓形疑似電流斑,符合電擊死特征。結合現場(chǎng)勘察情況分析,王東輝在石料場(chǎng)配電房安裝電氣開(kāi)關(guān)時(shí)未切斷電源,也未注意到配電房現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良,導致其在作業(yè)時(shí)不小心絆到地面凌亂的電纜線(xiàn),身體向后傾倒,由于維修通道狹窄,左手和右手分別觸碰到配電柜外露帶電的接線(xiàn)排和多處外露的保護地線(xiàn),電流經(jīng)王東輝的左手、心臟、右手通向保護地線(xiàn),形成220V電壓回路,加上配電柜未安裝剩余電流動(dòng)作保護裝置,造成其觸電倒地。

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  死者王東輝,男,漢族,1963年6月19日生,身份證號650105********0712,戶(hù)籍地址為廣東省興寧市興城鎮東街十一委33號,一個(gè)月前進(jìn)入深圳市石龍石料加工有限公司從事電工作業(yè),執有特種作業(yè)操作證(準操項目:低壓電工作業(yè),證號:T650105196306190712,有效期到2020年9月25日)。

  2017年5月16日,深圳市石龍石料加工有限公司賠償死者親屬人民幣140萬(wàn)元并得到死者親屬的諒解,事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發(fā)生于2017年5月7日11時(shí)20分左右,事發(fā)后,事故單位立即將觸電者王東輝送往龍崗區人民醫院搶救,后經(jīng)搶救無(wú)效于12時(shí)許死亡。事故發(fā)生后,園山街道辦、轄區荷坳派出所先后到現場(chǎng)處置,區安監局于當天15時(shí)57分接區總值班室電話(huà)立即趕赴現場(chǎng)調查。應急救援處置無(wú)不當之處。

  四、事故原因與性質(zhì)

  事故發(fā)生后,深圳市公安局荷坳派出所委托了廣東康怡司法鑒定中心對王東輝進(jìn)行死因鑒定。2017年6月23日,廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(康怡司鑒中心﹝2017﹞病鑒意字第66號),鑒定意見(jiàn)為“被鑒定人王東輝符合電擊死”。

     (一)直接原因

  1、王東輝違規作業(yè),違反電氣作業(yè)操作規程,在未穿戴安全防護用品,也沒(méi)有監護人和采取防護措施情況下,違規帶電作業(yè)。

  2、配電柜未按要求安裝剩余電流動(dòng)作保護裝置,在發(fā)生觸電時(shí)無(wú)法自動(dòng)切斷電流,導致王東輝在觸電后身體持續有電流通過(guò)。

  3、現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良。由于石料加工場(chǎng)配電房的維修通道狹窄且進(jìn)出電纜線(xiàn)未按要求采用架設或地溝敷設,造成王東輝在作業(yè)時(shí)被地面凌亂的電纜線(xiàn)絆倒而觸碰到帶電接線(xiàn)排上。

     (二)間接原因

  1、深圳市石龍石料加工有限公司安全管理不到位,對新設置的石料加工場(chǎng)缺乏管理,在王東輝從事電氣開(kāi)關(guān)的安裝過(guò)程中未安排監護人員,違反了《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》(JGJ 46-2005)第3.2.2條“安裝、巡檢、維修或拆除臨時(shí)用電設備和線(xiàn)路,必須由電工完成,并應有人監護”的規定。

  2、深圳市石龍石料加工有限公司隱患整改不力,對石料加工場(chǎng)配電房存在的“配電系統未按要求設置剩余電流動(dòng)作保護裝置、進(jìn)出電纜線(xiàn)未按要求采用架設或地溝敷設”等隱患未及時(shí)發(fā)現并予以整改,造成現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良。

  3、電工王東輝安全意識薄弱,無(wú)視帶電作業(yè)的危險性,也未穿戴安全防護用品,自我防范意識不強。

     (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良,王東輝違規作業(yè),深圳市石龍石料加工有限公司安全管理不到位、隱患整改不力而造成的一起生產(chǎn)安全責任事故。

  五、履職情況

  東部過(guò)境高速建設單位為深圳華昱東部高速公路有限公司,該建設項目屬于深圳市交通運輸委監管項目,已取得《深圳市建設用地規劃許可證》(深規土許市政字HQ-2011-0001),手續齊全。根據園山街道執法隊(規劃土地監察隊)提供的《關(guān)于東部過(guò)境高速碎石場(chǎng)的調查情況說(shuō)明》,因為該碎石場(chǎng)施工區域主要在東部過(guò)境高速公路(一期工程)的邊坡控制范圍內,由深圳市交通運輸委負責監管,不在我區相關(guān)部門(mén)監管職責范圍內。

  六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

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  深圳市石龍石料加工有限公司生產(chǎn)過(guò)程安全管理不到位及隱患整改不力,未積極落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對事故的發(fā)生負主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳市石龍石料加工有限公司進(jìn)行行政處罰。

     (二)對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

  1、王東輝,電工,在未穿戴安全防護用品,也沒(méi)有監護人和采取防護措施情況下,違規帶電作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于王東輝在事故中死亡,建議對其免于行政處罰。

  2、林明操,深圳市石龍石料加工有限公司法定代表人,對新設置的石料加工場(chǎng)的安全管理不到位及隱患整治不力,造成此次事故的發(fā)生,對事故發(fā)生應負有重要責任,建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對林明操進(jìn)行行政處罰。

  七、事故教訓和整改措施

 ?。ㄒ唬┥钲谑惺埵霞庸び邢薰緫偨Y事故經(jīng)驗教訓,按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規定》開(kāi)展全面的隱患排查工作,對存在的事故隱患進(jìn)行排查,制定防范和整改方案,做到隱患整改責任、措施、資金、時(shí)限、預案的“五落實(shí)”。

 ?。ǘ┥钲谑惺埵霞庸び邢薰緫M(jìn)一步加強安全生產(chǎn)教育培訓,利用此次事故案例對員工進(jìn)行安全教育,全面提升作業(yè)人員的安全意識,讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識和安全操作技能,在生產(chǎn)過(guò)程中遵章守紀,不出現違章操作行為,達到預防事故的效果。

 ?。ㄈ┥钲谑惺埵霞庸び邢薰疽獓栏衤鋵?shí)安全生產(chǎn)主體責任,建立、健全安全生產(chǎn)責任制,加強企業(yè)安全管理,進(jìn)一步提升企業(yè)生產(chǎn)本質(zhì)安全。

  

  深圳市石龍石料加工有限公司

  “5·7”觸電死亡事故調查組

          2017年7月6日