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深圳市嘉興寶利汽車(chē)服務(wù)有限公司“10·11”高處墜落死亡事故調查報告

2017年10月11日10時(shí)左右,龍崗區園山街道安良社區安興路7號深圳市嘉興寶利汽車(chē)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“嘉興寶利公司”)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、區交通局、園山街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任,副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察局派駐第三紀檢組熊忠強同志擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查,情況如下:

  一、基本情況

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  嘉興寶利公司成立于2012年11月26日,住所:深圳市龍崗區橫崗街道安良社區安興路7號101,統一社會(huì )信用代碼:914403000578505081,法定代表人:曾世平,經(jīng)營(yíng)范圍:二類(lèi)機動(dòng)車(chē)維修(大型貨車(chē)維修、小型車(chē)輛維修)。

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  防雨棚是嘉興寶利公司于2012年左右自行搭建。防雨棚位于維修車(chē)間前的消防通道處,防雨棚由兩段棚架連接組成(靠近嘉興寶利公司進(jìn)出口大門(mén)的棚架為1號棚;另一個(gè)為2號棚),總長(cháng)31.4m,寬10m。其中1號棚架長(cháng)為20m,棚頂彩鋼板距地面的高度為4.6m;2號棚架長(cháng)11.4m,棚頂彩鋼板距地面的高度為3.97m。棚架棚頂分為兩層,上層為防雨篷布鋪設在棚架上弦,下層為壓型彩鋼板上釘吊掛在棚架下弦。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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  2017年10月11日上午9時(shí)左右,嘉興寶利公司鈑金工劉海輝帶領(lǐng)徒工李美男翻越公司二樓宿舍窗戶(hù)攀上公司修理車(chē)間前防雨棚頂,拆除違規搭建的防雨棚(該防雨棚是嘉興寶利公司于2012年安排劉海輝搭建)。拆除作業(yè)順序:拆除固定篷布的螺絲—翻卷篷布—移除篷布—完成防雨棚篷布層拆除—拆除彩鋼板—拆除棚架。在拆除部分固定篷布的螺絲后,劉海輝踩踏在防雨棚下層彩鋼板上繼續后續作業(yè)。在已發(fā)生一次彩鋼板踩空未遂事故的情況下未向嘉興寶利公司匯報危險、未采取任何防范措施繼續違章作業(yè)。

  2017年10月11日上午10時(shí)左右劉海輝踩踏在彩鋼板上,彩鋼板與拱架連接處因承載超重撕裂形成洞口,導致劉海輝從防雨棚頂墜落至地面(墜落高度4.6m),經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

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  死者劉海輝,男,漢族,51歲,廣東興寧人,汽修廠(chǎng)鈑金工兼安全管理員。

  2017年10月13日,嘉興寶利公司與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》,一次性賠償死者家屬共計83萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發(fā)生于2017年10月11日上午10時(shí)左右,事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即將劉海輝送往醫院搶救,區安監局接到園山街道安監辦事故快報后,立即組織人員赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  劉海輝在拆除防雨棚作業(yè)過(guò)程中未采取相應的安全防護措施,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80—2016)中“高處作業(yè)人員應按規定佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具,并應經(jīng)專(zhuān)人檢查”及“建筑施工高處作業(yè)前,應對安全防護設施進(jìn)行檢查、驗收,驗收合格后方可進(jìn)行作業(yè)”的規定,導致事故發(fā)生。

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  1、嘉興寶利公司未制定防雨棚拆除方案、未安排專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行拆除施工、未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底。

  2、嘉興寶利公司未督促員工采取安全防護措施及按規程進(jìn)行拆除作業(yè),且未派專(zhuān)人在場(chǎng)進(jìn)行監督。

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  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)責任主體不落實(shí)、安全管理不到位;作業(yè)人員違規冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

  五、相關(guān)部門(mén)履職情況

  該雨棚拆除作業(yè)工程量很小、臨時(shí)性強,且事故發(fā)生突然,監管難度大。事故主要原因在于企業(yè)未認真履行安全生產(chǎn)主體責任。

  六、事故責任分析及處理意見(jiàn)

 ?。ㄒ唬┧勒邉⒑]x在拆除作業(yè)過(guò)程中未采取安全防護措施,安全意識不足,在發(fā)生未遂事故后存在僥幸心理,仍不采取安全防護措施,不向嘉興寶利公司報告情況繼續違章作業(yè),導致事故的發(fā)生,應承擔該起事故的直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。

 ?。ǘ┘闻d寶利公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),安全管理不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定對深圳市嘉興寶利汽車(chē)服務(wù)有限公司進(jìn)行處罰。

 ?。ㄈ┘闻d寶利公司主要負責人陳遠彬,未認真履行自身安全職責,對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力,其應對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對深圳市嘉興寶利汽車(chē)服務(wù)有限公司主要負責人陳遠彬進(jìn)行處罰。

  七、事故教訓和整改措施

  1、嘉興寶利公司應認真吸取事故教訓,開(kāi)展針對本公司管理人員、員工的安全生產(chǎn)教育培訓,加強本公司管理人員、員工的安全意識;完善本公司安全管理制度,落實(shí)企業(yè)安全主體責任。

  2、嘉興寶利公司在拆除施工前,應編制施工組設計、安全專(zhuān)項施工方案,確保拆除施工安全。

  3、街道應按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求,繼續深入開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作,嚴厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為,繼續督促企業(yè)加強安全管理人員、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規知識的教育培訓,及時(shí)消除隱患,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

  深圳市嘉興寶利汽車(chē)服務(wù)有限公司“10·11”

  高處墜落死亡事故調查組

  2017年10月30