2017年11月19日17時(shí)20分左右，南灣街道丹平社區紅棉路深圳市鵬鑫駿達科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：鵬鑫科技公司）發(fā)生一起機械傷害死亡事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察局派駐第二紀檢組曾文鳳同志擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位基本情況

　　深圳市鵬鑫駿達科技有限公司成立于2016年9月27日，住所：深圳市龍崗區南灣街道丹竹頭社區黃竹浪1號，統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5DLT976M，注冊號：440307117589008，法定代表人：李倫文，公司共有四名股東，分別是：陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠，公司主要工作由四名股東負責管理，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），注冊資金：50萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)范圍：建筑渣土回收；石子、石粉、沙磚破碎加工。該公司車(chē)間帶班為林永祥，負責車(chē)間工作安排。

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員基本情況

　　李倫文，男，35歲，漢族，戶(hù)籍地址：四川省南充市嘉陵區桃源鄉桃源村1，身份證號碼：511304********4812，鵬鑫科技公司法定代表人。

　　陳惠燕，男，50歲，漢族，戶(hù)籍地址：廣東省深圳市龍崗區南灣街道辦沙灣中城康橋花園二期23棟405，身份證號碼：441402196803280419，鵬鑫科技公司股東，占股比例35%。

　　顧冰冰，男，30歲，漢族，戶(hù)籍地址：湖南省平江縣石煤礦姚州村145號，身份證號碼：430626********6232，鵬鑫科技公司股東，占股比例30%。

　　楊金良，男，35歲，漢族，戶(hù)籍地址：湖南省平江縣大洲鄉楊家村7號，身份證號碼：430626********6217，鵬鑫科技公司股東，占股比例20%。

　　湛寶珠，男，33歲，漢族，戶(hù)籍地址：湖南省平江縣大洲鄉姚洲村161號，身份證號碼：430626********6258，鵬鑫科技公司股東，占股比例15%。

　　林永祥，男，48歲，漢族，戶(hù)籍地址：云南省文山壯族自治州富寧縣田蓬鎮安良村民委戈哇小組18號，身份證號碼：532628********2737，為鵬鑫科技公司車(chē)間帶班。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2017年11月19日17時(shí)20分左右，鵬鑫科技公司工人喻成柳跨越護欄踩在輸送帶旁邊鐵架上清理膠帶輸送機上方電磁鐵吸附的鐵屑、鐵渣時(shí)，不慎失足跌落至傳送帶上，正在上料平臺卸料的工人林永祥在發(fā)現喻成柳出事時(shí)，喻成柳已被傳送帶傳送到破碎機的進(jìn)料口，林永祥立即跑到附近配電房?jì)汝P(guān)掉膠帶輸送機、碎料機、振動(dòng)篩的開(kāi)關(guān)，但由于配電房?jì)乳_(kāi)關(guān)電箱距離其作業(yè)位置較遠，在關(guān)掉設備開(kāi)關(guān)后返回破碎機時(shí)喻成柳已被破碎機反擊錘擊打并傳送到振動(dòng)篩的下料槽里，經(jīng)報120現場(chǎng)確認喻成柳死亡。

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　　死者喻成柳，女，漢族，41歲，地址：云南省文山壯族自治州富寧縣蓬鎮安良村民委灣子小組，身份證號碼：532628********2924，鵬鑫科技公司工人。

　　2017年12月7日，鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠分別與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》，分別賠償死者家屬298250元、256000元、171500元、129250元，共計855000元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年11月19日17時(shí)20分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120，并向南灣街道安監辦報案，區安監局接到南灣街道安監辦事故快報后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1、缺乏相應安全防護設施。鵬鑫科技公司未在破碎設備附近作業(yè)人員操作位置設置急停裝置，違反了《破碎設備安全要求》（GB18452-2001）中“每一臺設備應設置總停開(kāi)關(guān)，每個(gè)操作位置都應有急停裝置，防止突發(fā)事件引發(fā)的危險”；

　　2、冒險作業(yè)。喻成柳在未采取相應安全防護措施的情況下，違規冒險跨越護欄站在膠帶輸送機附近鐵架上作業(yè)，導致事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、鵬鑫科技公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，未將安全生產(chǎn)責任層層細化下分到公司各層級、各崗位。

　　2、鵬鑫科技公司安全管理不到位，未配備安全管理人員，未組織開(kāi)展對破碎機械的安全檢查、維修，無(wú)破碎機安全檢查臺賬、維修記錄；未派專(zhuān)人進(jìn)行監護，未發(fā)現并及時(shí)制止員工違章行為；未制定、張貼破碎機安全操作規程。

　　3、事發(fā)前，南灣街道安監辦到鵬鑫科技公司進(jìn)行安全檢查，發(fā)現該公司存在嚴重安全隱患，執法人員依法將其查封，要求停產(chǎn)停業(yè)整頓。但是該公司無(wú)視停產(chǎn)停業(yè)指令，在未解封的情況下擅自生產(chǎn)，最終釀成事故。

　　4、經(jīng)查，鵬鑫科技公司未按要求組織該套生產(chǎn)線(xiàn)操作人員進(jìn)行三級安全生產(chǎn)教育培訓，作業(yè)人員安全意識淡薄。事發(fā)前同車(chē)間的工人徐倫蓮也發(fā)生過(guò)失足掉至傳送帶上的事件，由于徐倫蓮抓住了傳送帶兩側的鐵架，未釀成事故，但是未引起公司及作業(yè)人員重視。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因鵬鑫科技公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，擅自啟封進(jìn)行生產(chǎn)、作業(yè)人員違規冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒哂鞒闪踩庾R不足，在發(fā)生過(guò)類(lèi)似未遂事故后未引起重視，仍繼續冒險作業(yè)，導致事故的發(fā)生，應承擔該起事故的直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘi鑫科技公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行相應的培訓教育，未在作業(yè)人員操作位置設置急停裝置，擅自啟封進(jìn)行生產(chǎn)，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定對鵬鑫科技公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈi鑫科技公司法定代表人李倫文，未認真履行自身安全職責，對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，其行為涉嫌犯罪，建議將李倫文移送公安機關(guān)依法追究其相應法律責任。

　?。ㄋ模i鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠，未認真履行自身安全職責，對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，違反安全執法部門(mén)停工指令，擅自生產(chǎn)，導致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議將鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠移送公安機關(guān)依法追究其相應法律責任。

　?。ㄎ澹i鑫科技公司車(chē)間帶班林永祥，對當班工人安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和阻止作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，其行為涉嫌犯罪，建議將林永祥移送公安機關(guān)依法追究其相應法律責任。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　2017年9月6日上午，南灣街道安監辦執法人員對鵬鑫科技公司進(jìn)行現場(chǎng)執法檢查，共發(fā)現6處安全隱患，其中1處隱患指明現場(chǎng)車(chē)間傳輸口未設置有防護欄，并責令其在9月20日前整改完畢。9月8日，南灣街道安監辦向區安監局申請立案調查，區安監局于9月12日回復同意進(jìn)行立案調查。11月6日，經(jīng)區安監局案審會(huì )集體審議，同意對鵬鑫科技公司做出責令整改，并處以罰款伍萬(wàn)伍仟元人民幣的行政處罰。11月16日，南灣街道安監辦對鵬鑫科技公司下發(fā)《行政處罰決定書(shū)》，同時(shí)進(jìn)行復查，發(fā)現鵬鑫科技公司現場(chǎng)碎石設備傳輸口仍未設置防護欄，存在較大安全隱患，執法人員立即對鵬鑫科技公司依法采取行政強制措施，查封生產(chǎn)車(chē)間配電箱，期限為2017年11月15日至2017年12月14日。鵬鑫科技公司在查封期間擅自啟封配電裝置進(jìn)行生產(chǎn)，導致事故發(fā)生。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬i鑫科技公司應認真吸取事故教訓，建立公司安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。另外，其應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

　?。ǘi鑫科技公司應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ㄈ﹨^有關(guān)部門(mén)、轄區街道應當加強執法檢查，嚴厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為，對在檢查中發(fā)現的企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、未建立安全管理制度及有關(guān)操作規程等違法行為，要按照相關(guān)法律法規的規定予以堅決處理。繼續督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格落實(shí)對安全管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，并要求其如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　深圳市鵬鑫科技有限公司“11·19”

　　機械傷害死亡事故調查組

　　2018年1月19日