2018年3月18日18時(shí)10分左右，龍崗區南灣街道寶嶺社區桂芳園龍泉別墅6區A27號發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、區總工會(huì )、區住建局、龍崗公安分局、區規劃土地監察大隊、南灣街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐第二紀檢組陳徐俠擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:
　　一、基本情況
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　　為方便在天臺上洗衣服、曬衣服等，桂芳園龍泉別墅六區A27房業(yè)主賀明嬌決定在天臺上安裝陽(yáng)光房，2018年1月21日，賀明嬌與深圳市利凱城門(mén)業(yè)有限公司簽訂了協(xié)議，將陽(yáng)光房搭建以包工包料形式發(fā)包給深圳市利凱城門(mén)業(yè)有限公司，造價(jià)110000元，包含門(mén)窗、陽(yáng)光房的生產(chǎn)加工及安裝；深圳市利凱城門(mén)業(yè)有限公司又將門(mén)窗、陽(yáng)光房的安裝施工發(fā)包給深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司，雙方簽訂了《安裝外包合同》；深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司又將陽(yáng)光房的安裝業(yè)務(wù)轉包給自然人陳石，并簽訂了《安裝外包承攬合同》，由陳石負責組織人員進(jìn)行施工。
　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位（個(gè)人）基本情況
　　1.賀明嬌，女，36歲，漢族，安徽人，身份證號碼：340421********0229，南灣街道寶嶺社區桂芳園龍泉別墅6區A27號業(yè)主。經(jīng)查，賀明嬌搭建陽(yáng)光房未辦理相關(guān)手續，未獲得相關(guān)部門(mén)許可同意。
　　2.深圳市利凱城門(mén)業(yè)有限公司成立于2002年1月30日，住所：深圳市龍崗區布吉街道甘坑同福路工業(yè)區27號一樓，統一社會(huì )信用代碼：9144030073418235XU，注冊號：440307104272841，法定代表人：吳漢凱，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，注冊資金：500萬(wàn)元人民幣，主要經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金門(mén)窗設計及銷(xiāo)售。
　　3.深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司成立于2016年11月27日，住所：深圳市龍崗區布吉街道甘坑同福路工業(yè)區27號，統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5DPE5B4D，注冊號：440307118067937，法定代表人：吳灝彬（男，33歲，漢族，廣東人，身份證號碼：440582********631X）。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，注冊資金：2000萬(wàn)元人民幣，主要經(jīng)營(yíng)范圍：鋁合金門(mén)窗設計研發(fā)及安裝;承接建筑裝飾裝修工程、玻璃幕墻工程;鋁制品銷(xiāo)售；鋁合金門(mén)窗、鋁制品的制作加工。
　　4.陳石，男，42歲，漢族，身份證地址：遼寧省鐵嶺市銀州區駐蹕園，身份證號碼：211202********0017，桂芳園龍泉別墅6期A(yíng)27號房天臺陽(yáng)光房安裝施工現場(chǎng)負責人。經(jīng)查，包工頭陳石未取得相關(guān)施工資質(zhì)。
　　5.佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司成立于1999年10月20日，住所：深圳市龍崗區坂田街道辦象角塘寶吉行政辦公樓107室，統一社會(huì )信用代碼：914403007152400407，注冊號：440301503277493，法定代表人：廖傳強：企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），注冊資金：1000萬(wàn)元人民幣，主要經(jīng)營(yíng)范圍：從事物業(yè)管理，房地產(chǎn)經(jīng)紀。經(jīng)查，佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規定上報事故隱患排查統計分析表。
　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
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　　2018年3月18日早上，施工現場(chǎng)負責人陳石帶領(lǐng)鐘文熊、武海雷、潘剛、劉華明、奉光熊5人到南灣街道寶嶺社區桂芳園龍泉別墅6區A27號房安裝陽(yáng)光房玻璃，施工到17時(shí)左右，作業(yè)人員帶去的54塊玻璃全部安裝完畢，因缺少一塊玻璃，陽(yáng)光房頂層中間位置留有一個(gè)孔洞，之后陳石安排鐘文熊、武海雷、潘剛三人在陽(yáng)光房頂部進(jìn)行玻璃與窗格邊框打膠密封作業(yè)，18時(shí)30分左右，工人武海雷不慎踏空，從陽(yáng)光房頂部中間的孔洞墜落到地面，現場(chǎng)人員看到武海雷頭部及耳朵出血，馬上撥打120，15分鐘后，120趕到現場(chǎng)將武海雷送往龍崗區第二人民醫院搶救，3月24日19時(shí)11分醫生宣布搶救無(wú)效死亡。經(jīng)鑒定，武海雷符合高墜致重型顱腦損傷并發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
　　經(jīng)調查，武海雷在高處作業(yè)時(shí)未按要求使用安全防護用品；缺失陽(yáng)光房頂層玻璃的孔洞距離地面約3米高，規格為1.1×0.8米，未設置牢固的蓋板、防護欄桿、安全網(wǎng)或其他防墜落的防護設施。
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　　死者武海雷，男，漢族，26歲，地址：寧夏同心縣張家塬鄉范堡子村一社024（138）號，身份證號碼：640324********0835，陳石施工隊工人。
　　2018年4月11日，深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司、龍泉別墅6區A27號業(yè)主賀明嬌與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》，分別賠償死者家屬960000元、100000元，共計1060000元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
　　三、應急救援處置情況
　　事故發(fā)生于2018年3月18日18時(shí)10分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120，現場(chǎng)受傷人員被立即送往龍崗區第二人民醫院進(jìn)行搶救，3月18日21時(shí)07分，區安監局值班室接區總值班室電話(huà)通知，區安監局立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。
　　四、事故原因及性質(zhì)
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　　1.高處作業(yè)缺乏相應安全防護設施。武海雷在陽(yáng)光房頂部高處作業(yè)時(shí)未采取相應安全防護措施，陽(yáng)光房頂部洞口未設置牢固的蓋板、防護欄桿、安全網(wǎng)或其他防墜落的防護設施。
　　2.未按要求佩戴個(gè)人防護用品。武海雷高處作業(yè)過(guò)程中疏忽大意，未能發(fā)現陽(yáng)光房頂空窗格存在的危險，高處作業(yè)時(shí)未佩戴個(gè)人安全防護用品，導致作業(yè)過(guò)程中不慎踩空墜落。
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　　1.包工頭陳石，無(wú)施工資質(zhì)組織施工，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未采取有效安全防護措施，導致事故發(fā)生。
　　2.深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，以包代管，違規將陽(yáng)光房搭建工程發(fā)包給無(wú)相關(guān)資質(zhì)的個(gè)人。
　　3.桂芳園龍泉別墅6區A27號業(yè)主賀明嬌未經(jīng)許可、擅自在天臺搭建陽(yáng)光房。
　　4.佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司違反《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第八條、第十四條規定，未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規定上報事故隱患排查統計分析表。
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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，違規發(fā)包；包工頭陳石無(wú)資質(zhì)組織施工、安全管理不到位；業(yè)主未經(jīng)許可，擅自搭建；作業(yè)人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
　?。ㄒ唬┧勒呶浜＠装踩庾R不足，高處作業(yè)過(guò)程中未能發(fā)現陽(yáng)光房頂空窗格存在的危險，高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全防護用品，導致事故的發(fā)生，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。
　?。ǘ┌ゎ^陳石，無(wú)施工資質(zhì)組織施工，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未采取有效安全防護措施，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究陳石刑事責任。
　?。ㄈ┥钲谑欣麆P城幕墻門(mén)窗工程有限公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，以包代管，違法將陽(yáng)光房搭建工程發(fā)包給無(wú)相關(guān)資質(zhì)的個(gè)人，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定對深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司進(jìn)行處罰。
　?。ㄋ模┥钲谑欣麆P城幕墻門(mén)窗工程有限公司負責人吳灝彬未認真履行自身安全管理職責，安全管理不到位，將工程發(fā)包給無(wú)施工資質(zhì)的個(gè)人，其行為已涉嫌犯罪，建議將吳灝彬移送公安機關(guān)依法追究其相應法律責任。
　?。ㄎ澹┕鸱紙@龍泉別墅6區A27號業(yè)主未經(jīng)許可、擅自在天臺搭建陽(yáng)光房，對陽(yáng)光房搭建工程監管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區規劃土地監察局依據相關(guān)法律法規及單位職責對業(yè)主賀明嬌進(jìn)行處罰。
　?。┘颜讟I(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規定上報事故隱患排查治理統計分析表。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第二十六條規定對佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司進(jìn)行處罰。
　　六、監管部門(mén)履職情況
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　　1.2017年12月7日，南灣街道執法隊無(wú)人機巡邏發(fā)現龍泉別墅6區A27號堆放大量建筑材料?，F場(chǎng)勘查情況為：該處業(yè)主在其平臺堆放材料，未發(fā)現違法建設行為，執法人員現場(chǎng)責令當事人自行清理，并要求當事人不得違法施工；12月13日，執法人員核查發(fā)現該建筑材料已清理完畢（已拍照存檔）。
　　2.2017年12月13日，2017年12月15日，南灣街道執法大隊依法對龍泉別墅6區A27號進(jìn)行核查，現場(chǎng)未發(fā)現違法建設行為。
　　3.2017年12月19日，南灣街道執法大隊發(fā)現龍泉別墅6區A27號存在圍墻修建占用綠化帶情況。執法人員對其管理處下發(fā)停水停電通知書(shū)（見(jiàn)附件），要求業(yè)主配合調查。
　　4.2017年12月25日至2018年1月18日，南灣街道執法大隊對龍泉別墅245棟建筑進(jìn)行重點(diǎn)核查（含6區A27號）現場(chǎng)未發(fā)現違法建設行為。后續管控過(guò)程中，南灣街道執法大隊依法加強了該處建筑的巡查監管，未發(fā)現其存在違法建設問(wèn)題。
　?。ǘ殠X社區工作站履職情況
　　1.2017年10月23日下午，寶嶺社區工作站微信工作群對零星工程防控工作進(jìn)行口頭動(dòng)員部署，并于2017年10月27日再次進(jìn)行動(dòng)員，通知各物業(yè)管理處按照零星工程監督管理會(huì )議要求，協(xié)助社區開(kāi)展零星工程登記監督工作。同時(shí)，社區也組織安全、城管、網(wǎng)格力量開(kāi)展零星工程巡查工作，派發(fā)《零星裝修和施工安全風(fēng)險告知書(shū)》，統一匯總各物業(yè)管理處及社區安全員、網(wǎng)格員、城管隊員上報零星工程施工情況。
　　2.2016年7月20日，物業(yè)公司發(fā)現業(yè)主有疑似違規裝修行為，立即要求該業(yè)主停工，并將情況上報到南灣社區工作站，南灣社區工作站工作人員第一時(shí)間到達現場(chǎng)協(xié)調，對施工現場(chǎng)進(jìn)行拍照，統一歸檔后上報給南灣街道執法隊，并多次到現場(chǎng)巡查。2017年12月中旬，南灣社區工作人員在巡查時(shí)發(fā)現該棟別墅已基本建好，后于12月19日將其與其它“疑似違章建筑”一起上報到街道執法隊，當日，南灣街道執法隊開(kāi)具《深圳市龍崗區規劃土地監察局停止供水（供電、出售預拌混泥土）通知書(shū)》，要求物業(yè)管理處對該棟別墅采取停止供水、供電措施。
　　零星工程安全監管工作開(kāi)展以來(lái)，社區共檢查零星工程65個(gè)，發(fā)放《零星工程風(fēng)險告知書(shū)》65份。
　　七、事故教訓和整改措施
　?。ㄒ唬└鹘值?、各相關(guān)部門(mén)應加強宣傳，全面監督。要采取多種形式，廣泛開(kāi)展轄區內各類(lèi)施工作業(yè)的安全宣傳教育活動(dòng)，提高市民安全生產(chǎn)意識，減少和防范工程施工作業(yè)違法違規行為的發(fā)生。監督施工單位（個(gè)人）要組織三級教育培訓和技術(shù)交底，制定施工組織方案；監督物業(yè)管理單位要建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，按規定上報事故隱患排查治理統計分析表。
　?。ǘ└鹘值?、各相關(guān)部門(mén)要全面排查，建立臺帳，依法處理。要充分利用網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢，統籌安排，調動(dòng)安監網(wǎng)格員、“三小”場(chǎng)所網(wǎng)格員、出租屋網(wǎng)格員等社區基層巡查力量，對轄區進(jìn)行全面巡查。特別是“零星工程”由于施工規模小、施工作業(yè)時(shí)間短、部分施工作業(yè)具有隱蔽性等特點(diǎn)，一直沒(méi)有很好地納入監管，存在監管盲區和漏洞。要督促基層網(wǎng)格員對出租屋、城中村等區域加強排查，及時(shí)發(fā)現轄區所有零星施工作業(yè)活動(dòng)。在排查過(guò)程中要建立臺賬，分類(lèi)處置。對符合規定要求的要及時(shí)進(jìn)行備案；對不符合規定要求的要及時(shí)予以制止，責令整改；對拒不整改或整改不到位的，責令停工，并依法嚴肅處理。要加強后續跟蹤，防止問(wèn)題和隱患回潮。
　?。ㄈ└鹘值?、各相關(guān)部門(mén)要落實(shí)責任，強化監管。要建立完善本轄區、本行業(yè)安全監管工作機制，落實(shí)責任分工，要建立責任倒追機制，對不能及時(shí)發(fā)現轄區內隱患或發(fā)現隱患未能及時(shí)處理的要進(jìn)行責任倒追。
　?。ㄋ模﹨^住建部門(mén)要加強對各物業(yè)單位的管理力度，督促轄區內各物業(yè)管理單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對小區內各施工現場(chǎng)的安全管理力度，督促業(yè)主及時(shí)到相關(guān)部門(mén)進(jìn)行備案，加強巡查，對業(yè)主未經(jīng)許可擅自組織施工、違法發(fā)包、無(wú)資質(zhì)組織施工的行為要立即采取有效措施予以制止并及時(shí)上報有關(guān)部門(mén)，對因此引發(fā)事故的責任單位和責任人員要依法從嚴從重處理。
　?。ㄎ澹﹨^規劃土地監察部門(mén)、各街道執法隊要高度重視，加強組織領(lǐng)導，層層分工，明確落實(shí)監督主體責任，對未經(jīng)許可、擅自違法亂搭建行為堅決依法打擊。同時(shí)社區工作站應加強每日動(dòng)態(tài)巡查力度，如發(fā)現轄區存在違法亂搭建行為，應當第一時(shí)間上報街道執法部門(mén)，做到早發(fā)現、早整治、早及時(shí)消除隱患。

　　深圳市利凱城幕墻門(mén)窗工程有限公司

　　“3·18”高處墜落死亡事故調查組

　　2018年4月17日