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深圳市龍崗區平湖真山家電維修部“6·15”高處墜落死亡事故調查報告

2018年6月15日19時(shí)10分左右,位于龍崗區平湖街道平湖社區大皇公商業(yè)中心如家商旅酒店發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任,副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐五組陳曉擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查,情況如下:

  一、基本情況

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  1.深圳市龍崗區平湖真山家電維修部成立于2011年5月24日,為個(gè)體工商戶(hù);經(jīng)營(yíng)者姓名:李汶泉(男,漢族,39歲,廣東海豐縣人,身份證號碼:441521********1356);統一社會(huì )信用代碼:92440300MA5K18YK11;注冊資金:5000元人民幣;地址:深圳市龍崗區平湖街道平湖社區平湖大街255-265;公司經(jīng)營(yíng)項目:家電維修、電子配件等。

  2.深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司成立于2017年1月22日,統一社會(huì )信用代碼:91440300MA5EC3MM2A,為有限責任公司;地址:深圳市龍崗區平湖街道竹嵩塘路大皇公商業(yè)中心2棟5樓;法定代表人:劉華?。?,漢族,40歲,廣西平南縣人,身份證號碼:452524********4019);公司經(jīng)營(yíng)項目:投資興辦實(shí)業(yè)、物業(yè)管理、物業(yè)租賃、住宿、餐飲、娛樂(lè )服務(wù)。深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司于2017年06月14日成立了深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司平湖分公司;為其他有限責任公司分公司;地址:深圳市龍崗區平湖街道竹嵩塘路大皇公商業(yè)中心12-14棟3、4樓;負責人劉華健。

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  2017年8 月 1日,如家酒店集團與深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司簽訂《如家酒店集團特許系列合同》,授權允許深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司使用如家商旅酒店品牌,并派遣集團管理團隊負責日常經(jīng)營(yíng)管理工作,深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司負責資金投入、財務(wù)管理、物品采購等工作,酒店地址位于龍崗區平湖街道平湖社區大皇公商業(yè)中心12-14棟3、4樓,酒店面積1000平方米,酒店客房數32間。發(fā)生事故地點(diǎn)位于該酒店3樓。

  黎少芝,男,漢族,31歲,廣東省豐順縣人,身份證號碼:441423********0437,如家商旅酒店運營(yíng)經(jīng)理,負責酒店基礎管理、銷(xiāo)售、員工培訓工作。

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  雨棚設計采用鋼結構玻璃雨棚,該雨棚距離地面高度9463mm,鋼托架伸出墻面2200mm,距離窗臺高度1300mm,雨棚板采用鋼化玻璃鋪設。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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  2018年6月15日16時(shí)左右,如家商旅酒店經(jīng)理黎少芝向深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司平湖分公司申請購買(mǎi)一臺空調,用于更換如家商旅酒店3306房的空調。深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司平湖分公司便讓黎少芝打電話(huà)給李汶泉,向李汶泉訂購一臺空調并安裝,價(jià)格為2350元人民幣。17時(shí)左右,黎少芝打電話(huà)告知李汶泉明天到如家商旅酒店安裝空調,李汶泉說(shuō):“現在就可以過(guò)來(lái)安裝”。18時(shí)左右,李汶泉帶領(lǐng)袁書(shū)偉到如家商旅酒店3306房安裝空調。19時(shí)10分左右,袁書(shū)偉和李汶泉在三樓的玻璃雨棚上安裝空調外機時(shí),鋼制銀色扳手(尺寸300mm左右)掉落,導致雨棚鋼化玻璃破裂,造成袁書(shū)偉墜落地面,經(jīng)120送深圳市華僑醫院搶救無(wú)效于當天19時(shí)47分死亡。

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  死者袁書(shū)偉,男 ,19歲,漢族,湖南省衡東縣人,身份證號碼:430424********7295,為李汶泉雇傭的空調安裝工。

  事故發(fā)生后,政府部門(mén)積極協(xié)調死者撫恤及善后工作,但李汶泉否認事故事實(shí),拒不承擔自己應負的責任,態(tài)度惡劣,拒絕賠償善后。

  三、應急救援處置情況

  事故發(fā)生于2018年6月15日19時(shí)10分左右,事故發(fā)生后,120趕到現場(chǎng)立即對袁書(shū)偉進(jìn)行急救,后經(jīng)送往深圳市華僑醫院搶救無(wú)效于當天19時(shí)47分死亡。

  6月15日19時(shí)47分,區安監局接到平湖街道安監辦事故快報后,立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  違章冒險作業(yè)??照{安裝工袁書(shū)偉在玻璃雨棚上安裝空調外機時(shí)未系安全帶等安全防護用品,違反《特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)“作業(yè)人員要正確佩戴符合要求的安全帶”規定。

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  1.無(wú)證作業(yè)。袁書(shū)偉沒(méi)有參加培訓取得高處作業(yè)資格證書(shū)進(jìn)行高處作業(yè),違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》(國家安監總局令第30號)“小型空調高處安裝、維修屬于特種作業(yè),按規定必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格,取得特種作業(yè)操作證后,方可上崗作業(yè)”的規定。

  2.違章指揮。深圳市龍崗區平湖真山家電維修部李汶泉安排無(wú)證人員從事高處作業(yè)。

  3.安全防護用品缺失。深圳市龍崗區平湖真山家電維修部李汶泉在安裝空調外機時(shí)現場(chǎng)監管缺失,沒(méi)有提供安全帶、安全帽等安全防護用品。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”的規定。

  4.未按照規定簽訂安全管理協(xié)議。深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司將涉事酒店空調安裝工程發(fā)包給具有空調安裝資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,但未按照規定簽訂安全管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。

  5.未履行安全生產(chǎn)管理職責。如家商旅酒店運營(yíng)經(jīng)理黎少芝根據深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司的要求,通知李汶泉進(jìn)行空調安裝,但未履行自身的安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)能及時(shí)發(fā)現高處作業(yè)人員未佩戴安全防護用品的安全隱患。

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  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該起事故是一起因李汶泉違章指揮,袁書(shū)偉違章冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

 ?。ㄒ唬┧勒咴瑫?shū)偉,沒(méi)有取得高處作業(yè)資格證書(shū)進(jìn)行高處作業(yè),作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有佩戴任何安全防護用品導致事故發(fā)生,應承擔一定責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。

 ?。ǘ┥钲谑旋垗弲^平湖真山家電維修部李汶泉違章指揮無(wú)高處作業(yè)資格證書(shū)人員進(jìn)行高處作業(yè)。作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失,在高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有提供安全帶等安全防護用品,對事故的發(fā)生負有主要責任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關(guān)依法追究李汶泉刑事責任。

 ?。ㄈ┥钲谑斜妱?chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司將涉事酒店空調安裝工程發(fā)包給具有空調安裝資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,但未按照規定簽訂安全管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責,對事故的發(fā)生負有管理責任,以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定,建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定對其進(jìn)行行政處罰。

 ?。ㄋ模┤缂疑搪镁频赀\營(yíng)經(jīng)理黎少芝根據深圳市眾創(chuàng )財富實(shí)業(yè)有限公司的要求,通知李汶泉進(jìn)行空調安裝,但未履行自身的安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)能及時(shí)發(fā)現高處作業(yè)人員未佩戴安全防護用品的安全隱患,應對事故的發(fā)生負有管理責任,建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定對其進(jìn)行行政處罰。

  六、監管部門(mén)履職情況

  深圳龍崗區平湖真山家電維修部“6·15”高處墜落死亡事故屬于零星工程,根據龍崗區監察委調查,暫未發(fā)現平湖街道和平湖社區在該起事故中存在失職瀆職行為。

  七、事故教訓和整改措施

 ?。ㄒ唬┛照{安裝公司要嚴格查審查雇傭空調安裝人員的從業(yè)資格,并且登錄國家安監總局查詢(xún)系統查驗證書(shū)的真偽。加強對從業(yè)人員的安全技術(shù)教育培訓,提高從業(yè)人員的安全意識,做好事故預防分析措施,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規定為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。

 ?。ǘ┛照{安裝從業(yè)人員必須持證上崗,并按照《特殊作業(yè)安全規范》的規定,從事高處作業(yè)時(shí)作業(yè)人員一定要佩戴好符合標準的安全防護用品,杜絕危險作業(yè)、違章作業(yè)。

 ?。ㄈI(yè)主應重視空調安裝作業(yè)的危險性,嚴格檢查作業(yè)人員從業(yè)資格。加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理,及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)安全隱患,履行自身的安全職責。

 ?。ㄋ模┫嚓P(guān)部門(mén)應加大監督監察力度,以事故為導向,狠抓事故預防基礎工作,做到全面統籌、嚴格部署、分工明確,確保環(huán)環(huán)相扣。社區應強化企業(yè)安全意識和現場(chǎng)安全監管責任,督促各電器銷(xiāo)售商、特別是空調銷(xiāo)售商,使用有資質(zhì)的空調公司和作業(yè)人員進(jìn)行空調安裝作業(yè),務(wù)求監管工作落到實(shí)處、取得實(shí)效。

  深圳龍崗區平湖真山家電維修部“6·15”

  高處墜落死亡事故調查組

  2018年8月13日