2018年7月31日22時(shí)左右，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會(huì )、龍崗公安分局、園山街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察局派駐三組組長(cháng)姚春暉同志擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1．深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)成立于2014年5月23日，經(jīng)營(yíng)者為王仁暉，為個(gè)體工商戶(hù)；注冊地址：深圳市龍崗區橫崗街道安良七村黃角龍路93號；統一社會(huì )信用代碼：92440300L73522689G；主要經(jīng)營(yíng)范圍：石頭加工。

　　2．王登兵，男，51歲，漢族，福建福清人，身份證號碼：350127********0510，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)現場(chǎng)負責人。

　　3. 盧鐘干，男，50歲，漢族，廣西都安人，身份證號碼：452730********31，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)晚班帶班。

　　4．王夢(mèng)蕉，男，30歲，漢族，四川渠縣人，身份證號碼：513030********251X，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)設備操作工。

　　5．王海波，男，33歲，漢族，四川渠縣人，身份證號碼：513030********2533，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)設備操作工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年7月31日17時(shí)30分，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)晚班帶班盧鐘干帶領(lǐng)工人蘭天全、王夢(mèng)蕉和王海波開(kāi)始上晚班。22時(shí)左右，因發(fā)現設備運行時(shí)有鐵塊掉到磨機里，王夢(mèng)蕉將全部機器停下來(lái)，盧鐘干到操作室確認機器停機后，要求王海波把鐵塊找到，蘭天全和王夢(mèng)蕉在破碎機平臺等消息。幾分鐘后，王海波將鐵塊從磨機中找出交給盧鐘干。隨后，盧鐘干在對講機里說(shuō)：“鐵塊找到了，可以開(kāi)機了”，王夢(mèng)蕉聽(tīng)到后和蘭天全說(shuō)：“我去開(kāi)機了”。王夢(mèng)蕉開(kāi)機前用對講機喊了幾聲“輸送機上有沒(méi)有人，都下來(lái)了沒(méi)有”，聽(tīng)到?jīng)]人回應，便按下開(kāi)機按鈕。幾秒鐘后，王夢(mèng)蕉聽(tīng)到對講機里有人喊：“停機，輸送機上有人”，王夢(mèng)蕉聽(tīng)到后立刻停機，并通過(guò)操作臺的顯示器看到蘭天全已經(jīng)被輸送機帶到磨機里，便馬上和其他工友一起把受傷的蘭天全從磨機里抬出來(lái)送到龍崗第三人民醫院進(jìn)行搶救。8月1日0時(shí)46分，蘭天全經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

　　經(jīng)查，蘭天全在醫院死亡后，王登兵報警說(shuō)：“我有一個(gè)同事摔倒在路邊，送醫院搶救無(wú)效死亡”，隨后在去派出所錄筆錄前王登兵跟謝銀峰說(shuō)：“編個(gè)假象，統一口徑說(shuō)蘭天全是在路邊摔倒的”。在派出所錄口供時(shí)，王登兵和謝銀峰均謊稱(chēng)蘭天全是在路邊摔倒的。

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　　蘭天全，男，漢族，54歲，四川省渠縣人，身份證號碼：513030********2513，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)設備操作工。

　　2018年8月6日，深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償死者家屬180萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年7月31日22時(shí)左右，蘭天全被輸送機帶到磨機里，立即把蘭天全送到龍崗第三人民醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫院搶救無(wú)效于8月1日0時(shí)46分死亡。

　　8月1日10時(shí)45分左右，區安監局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1．冒險作業(yè)。蘭天全安全意識淡薄，在知道王夢(mèng)蕉即將開(kāi)機的情況下，未在對講機里要求王夢(mèng)蕉暫停開(kāi)機，擅自冒險爬到輸送機上清理鐵塊。

　　2．違章操作。王夢(mèng)蕉違反深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)制定的設備安全操作規程，開(kāi)機前未確定所有人是否安全。

　?。ǘ╅g接原因

　　企業(yè)安全生產(chǎn)未落實(shí)主體責任，安全管理不到位。深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)雖然制定了安全生產(chǎn)責任書(shū)，但未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；隱患排查整治不力，作業(yè)現場(chǎng)未張貼設備安全操作規程、危險區域未張貼安全警示標志；安全教育培訓不到位，該企業(yè)雖然組織員工進(jìn)行了三級安全教育考試，但是未建立安全生產(chǎn)教育培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員冒險作業(yè)、違章操作而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒咛m天全安全意識淡薄，在明知王夢(mèng)蕉即將開(kāi)機情況下，未在對講機里要求王夢(mèng)蕉暫停開(kāi)機，擅自冒險爬到輸送機上清理鐵塊，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任和主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)（經(jīng)營(yíng)者王仁暉）未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，隱患排查整治不力，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定對深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑旋垗弲^萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)現場(chǎng)負責人王登兵，未認真履行自身安全管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。在事故發(fā)生后謊報事故，對事故發(fā)生負有管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究王登兵刑事責任。

　?。ㄋ模┰O備操作工王夢(mèng)蕉違反深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)制定的安全操作規程，未確定所有作業(yè)人員是否安全的情況下開(kāi)機，對事故發(fā)生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究王夢(mèng)蕉刑事責任。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　?。ㄒ唬垗弲^住房和建設局履職情況

　　按照張勇書(shū)記2017年12月18日在書(shū)記辦公室會(huì )上關(guān)于立即開(kāi)展全區碎石加工廠(chǎng)安全隱患排查整治工作的指示，龍崗區住建局于2017年12月印發(fā)了《龍崗區住房和建設局關(guān)于開(kāi)展全區碎石加工廠(chǎng)摸底調查工作的緊急通知》，經(jīng)摸底調查核實(shí)：全區共有碎石加工廠(chǎng)10家，其中坪地街道3家、園山街道3家、吉華街道3家、南灣街道1家，并列入集中整治名單。

　　2018年5月30日，龍崗區住建局印發(fā)了《龍崗區碎石加工場(chǎng)管理工作指引（試行）》及《龍崗區碎石加工場(chǎng)綜合整治工作方案》（深龍住建〔2018〕72號）兩份文件并予以實(shí)施。

　　《龍崗區碎石加工場(chǎng)綜合整治工作方案》印發(fā)后，各轄區街道辦按照屬地管理原則負責具體實(shí)施，開(kāi)展“一場(chǎng)一策”綜合整治行動(dòng)。龍崗區各相關(guān)職能部門(mén)按照職責參加和配合各轄區街道辦組織的綜合整治和聯(lián)合執法行動(dòng)。2018年6月25日，龍崗區住建局派出檢查組，會(huì )同園山街道城建辦、執法隊，到園山轄區深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)等3家碎石加工場(chǎng)進(jìn)行綜合整治情況現場(chǎng)檢查督導。

　?。ǘ﹫@山街道執法隊（規劃土地監察隊）履職情況

　　根據區編辦“三定方案”，街道執法隊（規劃土地監察隊）對碎石加工場(chǎng)的日常監督管理，僅限于查處違法用地、違法建設方面。

　　由于深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)前期未能提供臨建手續，園山街道執法隊于2017年5月3日拆除了該石頭加工廠(chǎng)入口處鐵皮約200平方米，于2017年12月11日配合安監部門(mén)對該石頭加工廠(chǎng)用電設施進(jìn)行查封，于2017年12月20日拆除磚墻鐵皮約400平方米。2018年6月13日，園山街道聯(lián)合檢查組（城建辦、安監辦、執法隊及相關(guān)社區）對轄區碎石加工場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)檢查，發(fā)現深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)手續情況相對齊全。

　　2018年 6月27日，園山街道執法隊與街道城建辦進(jìn)行了碎石加工場(chǎng)工作交接，并將碎石生產(chǎn)線(xiàn)臺賬資料、卷宗移交城建辦。

　?。ㄈ﹫@山街道城建辦履職情況

　　2018年 6月27日，園山街道執法隊將碎石加工場(chǎng)相關(guān)工作資料移交園山街道城建辦，并按照深圳市龍崗區住建局印發(fā)文件有關(guān)工作要求，結合園山街道實(shí)際情況，草擬了《園山街道碎石加工廠(chǎng)綜合整治工作方案》，目前正進(jìn)行修改完善，還啟動(dòng)安全、環(huán)保評估項目發(fā)包審批程序，擬委托安全和環(huán)保專(zhuān)業(yè)機構，對轄區內所有碎石加工廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查評估和環(huán)境檢查。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑旋垗弲^萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)應認真吸取事故教訓，落實(shí)企業(yè)安全主體責任，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。另外，其應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報。

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ㄈ﹨^有關(guān)部門(mén)、轄區街道應當加強執法檢查，嚴厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為，對在檢查中發(fā)現的企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、未建立安全管理制度及有關(guān)操作規程等違法行為，要按照相關(guān)法律法規的規定予以堅決處理。繼續督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格落實(shí)對安全管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，保證安全生產(chǎn)資金的投入，并要求其如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　?。ㄋ模﹨^住建局要按照《龍崗區碎石加工場(chǎng)綜合整治工作方案》有關(guān)要求，協(xié)調和督促園山街道辦立即組織聯(lián)合執法行動(dòng)，依法對深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)開(kāi)展全面執法檢查，對發(fā)現的問(wèn)題該整改的當場(chǎng)責令整改、該關(guān)停的抓緊依法關(guān)停、該清理的盡快依法清理。

　　深圳市龍崗區萬(wàn)德蘭石頭加工廠(chǎng)“7·31”

　　機械傷害死亡事故調查組

　　2018年9月17日