2018年10月27日8時(shí)15分左右，深圳市龍崗區坪地街道龍西社區龍嶺北路43號深圳市順大昌盛金屬有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局專(zhuān)職副大隊長(cháng)鄭子榮和區監察局派駐六組陳夫民擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1．深圳市順大昌盛金屬有限公司成立于2015年1月7日，為有限責任公司；注冊地址：深圳市龍崗區坪地街道坪西社區龍嶺北路43號49-50第一層；統一社會(huì )信用代碼：9144030032635217XD；法定代表人：彭重錕（男，35歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：440307********1112）；主要經(jīng)營(yíng)范圍：熱軋板、冷軋板、鍍鋅板、電解板、鋁板銷(xiāo)售、國內貿易等。

　　2．彭治平，男，45歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：441523********7591，深圳市順大昌盛金屬有限公司總經(jīng)理，負責公司全面管理工作。

　　3.彭肖亞，男，30歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：441523********7579，深圳市順大昌盛金屬有限公司起重機司機。經(jīng)查，彭肖亞事故發(fā)生當天已請假。

　　4．范春寅，女，36歲，漢族，廣東陸河人，身份證號碼：441523********7563，深圳市順大昌盛金屬有限公司前臺經(jīng)理。

　　5.黃淑婷，女，18歲，漢族，廣東揭西人，身份證號碼：445222********0823，深圳市順大昌盛金屬有限公司驗貨員。經(jīng)查，黃淑婷每次都是在前臺取鋼材訂貨明細單，然后到車(chē)間派單給彭肖亞，由彭肖亞負責吊卸鋼板卷材，黃淑婷現場(chǎng)驗貨確認數量。

　?。ǘ蚴狡鹬貦C基本情況

　　出事設備為一臺電動(dòng)葫蘆橋式起重機，荷載為16噸，提升高度6米，起升速度3.5米/分，運行速度20米/分，工作級別A3，跨度18.86米。由深圳市華力特起重機械設備有限公司制造（制造許可證編號TS2410M25-2019 TS2444084-2020130552，型式試驗許可備案編號TS2444084-2016）。設備產(chǎn)品型號為L(cháng)H16-18.86A3，設備代碼為41904408420130552，產(chǎn)品編號為130552，于2013年6月1日制造。出廠(chǎng)時(shí)具有質(zhì)量證明書(shū)、產(chǎn)品合格證、及使用說(shuō)明書(shū)。該電動(dòng)葫蘆橋式起重機于2017年8月8日取得深圳市市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)的特種設備使用登記證，證書(shū)編號為起4403004579，注冊代碼41904403002013000800。該設備首檢報告由深圳市特種設備安全檢驗研究院于2017年12月20日檢驗，檢驗結論為合格，下次定期檢驗日期為2020年1月。深圳市順大昌盛金屬有限公司和深圳市華力特起重機械設備有限公司于2018年10月10日簽訂了《起重機維保合同》，雙方合同約定深圳市華力特起重機械設備有限公司每月定期進(jìn)行一次起重機安全檢查，檢查項目包括起升機構限位器靈敏度、鋼絲繩的磨損程度、電機驅動(dòng)裝置運行情況、安全附件及機械易損部件等進(jìn)行安全檢查記錄。經(jīng)查，該起重機配套使用的機械索具C字形吊鉤為深圳市順大昌盛金屬有限公司自行制作，未經(jīng)過(guò)檢驗荷載試驗。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年10月27日8時(shí)左右，深圳市順大昌盛金屬有限公司前臺經(jīng)理范春寅把鋼材訂貨明細單交給剪板機師傅古京坡（死者），讓古京坡到生產(chǎn)車(chē)間找吊料員彭肖亞到母材存放區用起重機卸冷軋鋼板卷材（重11.025噸）。由于彭肖亞請假，古京坡自己到達母材存放區發(fā)微信給文員黃淑婷讓她過(guò)來(lái)驗貨，古京坡就在母材存放區操作7號起重機卸冷軋鋼板卷材。8時(shí)15分左右，黃淑婷到達母材存放區清點(diǎn)數量時(shí)發(fā)現第三卷冷軋鋼板卷材是豎著(zhù)放置的，起重機吊鉤還在晃動(dòng)，就告訴廠(chǎng)長(cháng)彭演宣有一卷冷軋鋼板卷材吊翻了，彭演宣到母材存放區查看情況，發(fā)現古京坡被壓到吊翻的冷軋鋼板卷材下邊，古京坡后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效宣布死亡。

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　　死者古京坡，男，漢族，26歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6093，深圳市順大昌盛金屬有限公司剪板機師傅。

　　2018年11月9日，深圳市順大昌盛金屬有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，賠償死者家屬130萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年10月27日8時(shí)15分左右，古京坡在母材存放區用起重機卸冷軋鋼板卷材的過(guò)程中，冷軋鋼板卷材掉落把古京坡壓在下面，現場(chǎng)人員立即撥打報警電話(huà)和120急救電話(huà)，120到場(chǎng)后搶救無(wú)效宣布古京坡死亡。

　　10月27日10時(shí)03分左右，區安監局值班組接到坪地安監辦電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1．冒險作業(yè)。作業(yè)人員安全意識淡薄，違反公司車(chē)間管理制度，未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓擅自操作起重機械卸冷軋鋼板卷材。

　　2．違章操作。起重機械吊運冷軋鋼板卷材過(guò)程中，冷軋鋼板卷材在作業(yè)人員上方運行通過(guò)，違反了《起重機械安全規程》GB6067.1-2010第17.2.4條：“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過(guò)”的規定。

　　3.安全防護措施缺失。吊運冷軋鋼板卷材的自制吊鉤未設置防止貨物滑脫的安全裝置。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未按要求建立健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制，安全規章管理制度不完善，未組織制定起重機的安全操作規程細則，作業(yè)人員無(wú)章可循，違反了《起重機械安全規程》GB6067.1-2010第11.1條：“使用單位應根據所使用起重機械的種類(lèi)、構造的復雜程度，以及使用的具體情況，建立必要的規章制度”的規定。

　　2.未嚴格落實(shí)安全隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現自制吊鉤未有安全防護措施的隱患；作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現古京坡違章作業(yè)行為。

　　3.未組織建立安全教育培訓制度。未按要求組織新進(jìn)人員進(jìn)行三級安全教育培訓，未定期舉行安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)技能培訓，告知作業(yè)中存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，導致作業(yè)人員對事故隱患及風(fēng)險預判欠缺。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市順大昌盛金屬有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒吖啪┢逻`章冒險作業(yè)，擅自操作起重機械卸冷軋鋼板卷材，并在吊運冷軋鋼板卷材過(guò)程中，使冷軋鋼板卷材在自己上方運行通過(guò)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑许槾蟛⒔饘儆邢薰?，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未按要求建立健全安全生產(chǎn)責任制，安全規章管理制度不完善，安全管理混亂，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定給予處罰。

　?。ㄈ┥钲谑许槾蟛⒔饘儆邢薰究偨?jīng)理彭治平，作為企業(yè)主要負責人，未組織建立健全本企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制；未制定完善安全規章管理制度和安全操作規程，未及時(shí)發(fā)現自制吊鉤存在的安全隱患并采取措施予以消除；對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定給予處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　?。ㄒ唬┦惺袌?chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局履職情況

　　市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局根據《2018年度特種設備從業(yè)單位日常監督檢查計劃》（全市計劃已報市政府備案），計劃檢查數量43家，因深圳市順大昌盛金屬有限公司不屬于公眾聚集場(chǎng)所以及近2年發(fā)生過(guò)特種設備事故的特種設備使用單位，因此未列入日常監督檢查計劃。根據市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委特設處2018年度特種設備“雙隨機一公開(kāi)”工作要求，市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局坪地所特種設備雙隨機檢查單位43家，深圳市順大昌盛金屬有限公司也未列入雙隨機檢查。根據內部監管聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時(shí)信息，該公司使用的起重機械經(jīng)依法登記和檢驗，未出現過(guò)檢驗不合格、過(guò)期未檢、投訴等安全隱患情況，設備沒(méi)有不正常狀態(tài)信息，坪地所對上述設備按照正常使用狀態(tài)處理。

　?。ǘ┢旱亟值腊脖O辦履職情況

　　該企業(yè)自2018年3月網(wǎng)上系統注冊以來(lái)，坪地街道安監辦及時(shí)督促該企業(yè)登錄龍崗區安全監督管理信息系統，填報相關(guān)信息，完成隱患自查自報自糾工作。根據《深圳市網(wǎng)格納管企業(yè)安全生產(chǎn)現狀分級評定指引》第四章第十四條及《深圳市安全生產(chǎn)網(wǎng)格監管巡查工作指引要求》第二章第六條第二點(diǎn)，安監辦安格員已及時(shí)將該企業(yè)進(jìn)行納管。同時(shí)，根據企業(yè)特點(diǎn)，將該企業(yè)列為黃色級別企業(yè)。并按照巡查要求對該企業(yè)至少半年開(kāi)展了一次巡查活動(dòng)（含巡查、復查），共巡查6次，具體如下：

　　2018年3月29日坪地街道安監辦對順大昌盛金屬有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查檢查，發(fā)現隱患5處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實(shí)整改，于2018年4月6日復查合格。2018年5月28日對順大昌盛金屬有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查檢查，發(fā)現隱患3處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實(shí)整改，于2018年6月6日復查合格。2018年10月22日對順大昌盛金屬有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查檢查，發(fā)現隱患3處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實(shí)整改，2018年11月12日復查合格。               

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。各單位要進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)工作重要性的認識，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)的責任感和使命感，采取切實(shí)有效的措施，加大工作力度，進(jìn)一步堵塞漏洞，消除事故隱患。

　?。ǘ└髌髽I(yè)應按照相關(guān)規定，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立各項安全規章管理制度和安全操作規程，保證安全生產(chǎn)資金投入，加大安全教育和培訓力度，提高員工的安全意識和風(fēng)險因素識別能力，杜絕危險作業(yè)行為。

　?。ㄈ┙⒔∪踩[患排查治理制度，建立隱患整改臺賬，保證生產(chǎn)設備安全防護設施齊全，保證生產(chǎn)設備符合國家相關(guān)的強制標準，對于特種設備要建立好特種設備管理檔案，定期進(jìn)行檢測和保養。加強作業(yè)現場(chǎng)管理和看護，及時(shí)發(fā)現和制止相關(guān)人員冒險作業(yè)的危險行為。

　?。ㄋ模└鹘值?、各部門(mén)要突出重點(diǎn)，強化重點(diǎn)隱患場(chǎng)所的排查整治。針對本轄區、本行業(yè)的薄弱環(huán)節，組織開(kāi)展重點(diǎn)部位的隱患排查，同時(shí)嚴格按照“四不放過(guò)”的原則，加大責任追究力度，對發(fā)生安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，依法嚴查嚴處，決不手軟。通過(guò)查處事故單位，教育所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者切實(shí)抓好事故防范工作。

　　深圳市順大昌盛金屬有限公司“10·27”

　　起重傷害死亡事故調查組

　　2018年11月2日