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龍崗區寶龍街道同心社區“8·6”高處墜落死亡事故調查報告

2018年8月6日9時(shí)20分左右,位于龍崗區寶龍街道同心社區榕樹(shù)下村同心路30號私宅發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調查組,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任,副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐四組曾南擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查,情況如下: 

  一、基本情況 

 ?。ㄒ唬┦鹿蕟挝挥嘘P(guān)人員基本情況 

  1.郭振明,男,漢族,55歲,廣東深圳人,身份證號碼:441522********5716,系寶龍街道同心社區同心路30號私宅業(yè)主。 

  2.胡金勇,男,漢族,37歲,江西南昌人,身份證號碼:360122********3358,系寶龍街道同心社區同心路30號私宅二房東及房屋內外墻油漆粉刷工程發(fā)包人。 

  3.徐平,男,漢族,42歲,江西宜春人,身份證號碼:362201********181X,系房屋內外墻油漆粉刷工程包工頭。 

  4.程文輝,男,32歲,漢族,江西南昌人,身份證號碼:360121********4910,系房屋外墻粉刷油漆工。 

 ?。ǘ┓课葑赓U合同簽訂情況 

  2018年四月中旬,業(yè)主郭振明和二房東胡金勇簽訂了《房屋租賃合同》,郭振明將寶龍街道同心社區同心路30號2-6層及一樓店鋪出租給胡金勇,每個(gè)月租金26000元,租期10年。胡金勇計劃將該私宅翻新改造成公寓后出租。 

  經(jīng)查,雙方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議且在房屋租賃合同中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

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  2018年6月20日,由于私宅外墻漏水,胡金勇未與徐平簽訂施工承包合同亦未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,只是達成口頭約定,將房屋內外墻油漆粉刷工程發(fā)包給徐平,內墻粉刷單價(jià)按每平米13元計算,外墻粉刷單價(jià)按每平米33元計算,工程總價(jià)約6萬(wàn)元,承包方式為包工包料。7月30日,徐平組織工人進(jìn)場(chǎng)施工。 

  經(jīng)查,6月11日,胡金勇在未經(jīng)佛山市九木棠裝飾有限公司允許下,在網(wǎng)上下載該公司資料后以該公司名義到寶龍街道同心社區進(jìn)行裝修工程備案。 

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

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  2018年8月6日7時(shí)30分左右,工人程文輝和鐘志發(fā)(死者)兩人帶著(zhù)作業(yè)工具上到房屋樓頂,各自綁好工作繩和安全短繩后開(kāi)始進(jìn)行懸吊作業(yè),順著(zhù)外墻從上往下刷防水涂料。9時(shí)20分左右,鐘志發(fā)在4樓坐在座板上刷外墻時(shí),工作繩被5樓陽(yáng)臺上擋雨棚不銹鋼板割裂,導致鐘志發(fā)墜落到地面(墜落高度約為17.7m),現場(chǎng)人員立即撥打120電話(huà),鐘志發(fā)經(jīng)送龍崗中心醫院搶救無(wú)效于8月10日2時(shí)30分死亡。 

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  死者鐘志發(fā),男,43歲,漢族,江西宜春人,身份證號碼:362201********1810,系徐平臨時(shí)雇傭的散工。 

  2018年9月30日,胡金勇、郭振明與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》,一次性賠償死者家屬共計61萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

  三、應急救援處置情況 

  2018年8月6日9時(shí)20分左右,鐘志發(fā)在4樓粉刷外墻時(shí)工作繩被5樓陽(yáng)臺上擋雨棚不銹鋼板割裂,導致鐘志發(fā)墜落地面,現場(chǎng)人員立即撥打120和110電話(huà),120救護車(chē)到達現場(chǎng)后將鐘志發(fā)送往龍崗中心醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效于8月10日2時(shí)30分死亡。 

  8月10日10時(shí)30分左右,區安監局接區總值班室電話(huà)后,立即組織人員赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

  四、事故原因及性質(zhì) 

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  1.違章作業(yè)。作業(yè)人員從事戶(hù)外懸吊涂刷作業(yè)時(shí)未按要求配套使用柔性導軌和安全短繩,違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》(GB23525-2009)第4.2.3條:“工作繩、柔性導軌、安全短繩必須配套使用”的規定,導致工作繩斷裂后作業(yè)人員直接墜落地面。 

  2.工作繩和尖銳硬物處未使用襯墊或馬架,而是用編織袋替代襯墊。經(jīng)查,工作繩被5樓陽(yáng)臺上擋雨棚不銹鋼板割裂,違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》(GB23525-2009)第7.2.4條:“工作繩、柔性導軌應注意磨損,在建筑物的凸緣或轉角處應墊有防止繩索損傷的襯墊或采用馬架”的規定。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1.無(wú)證作業(yè)。鐘志發(fā)長(cháng)期從事戶(hù)外高處作業(yè),屬于特種作業(yè)人員,鐘志發(fā)無(wú)高處作業(yè)證,違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》(國家安監總局令第30號)第5條:“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格,取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規定。 

  2.違法發(fā)包。胡金勇將私宅內墻和外墻油漆粉刷工程發(fā)包給不具備相應施工資質(zhì)的個(gè)人,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或個(gè)人”的規定。 

  3.無(wú)施工資質(zhì)承攬工程組織施工。徐平無(wú)施工資質(zhì)承攬工程組織施工,違反了《建筑工程質(zhì)量管理條例》第二十五條:“施工單位應當依法取得相應等級的資質(zhì)證書(shū),并在其相應的資質(zhì)等級證書(shū)許可的范圍內承攬工程”的規定。 

  4.安全管理不到位。徐平未履行作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理和監護職責,聘用無(wú)高處作業(yè)證書(shū)的人員從事高處作業(yè),未制定高處作業(yè)專(zhuān)項施工方案,未按要求對施工人員進(jìn)行安全教育培訓和技術(shù)交底工作。 

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  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因胡金勇違法發(fā)包,徐平無(wú)資質(zhì)承攬工程組織施工,鐘志發(fā)違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

  五、事故責任分析及處理意見(jiàn) 

 ?。ㄒ唬╃娭景l(fā)違章作業(yè)、無(wú)證上崗,未按要求配套使用柔性導軌和安全短繩,導致工作繩斷裂后鐘志發(fā)直接墜落地面,應承擔該起事故的直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。 

 ?。ǘ┕衩髋c胡金勇未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議且在房屋租賃合同中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責,應承擔該起事故的管理責任,建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百條之規定對郭振明進(jìn)行處罰。 

 ?。ㄈ┖鹩逻`法發(fā)包,將私宅內墻和外墻油漆粉刷工程發(fā)包給不具備相應資質(zhì)的個(gè)人,未與施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,對施工方聘用無(wú)高處作業(yè)證書(shū)的人員從事高處作業(yè)的行為失管,應承擔該起事故的重要責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關(guān)依法追究胡金勇刑事責任。 

 ?。ㄋ模┬炱綗o(wú)施工資質(zhì)承攬工程組織施工,未履行作業(yè)現場(chǎng)安全管理和監護職責,聘用無(wú)高處作業(yè)證的人員從事高處作業(yè),未制定高處作業(yè)施工專(zhuān)項方案,應承擔該起事故的主要責任。其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關(guān)依法追究徐平刑事責任。 

  六、監管部門(mén)履職情況 

  同心社區安全辦主任吳財旺違反有關(guān)規定指示工作人員受理超大面積的房屋維修工程,出具備案回執后又未對該施工現場(chǎng)安排隊員按規定進(jìn)行巡查檢查,存在工作監管失職行為;同心社區安全辦資料員賴(lài)舒雅未認真履行工作職責,對承租人胡金勇提交的存在虛假、不齊全等問(wèn)題的零星工程施工申請備案材料未進(jìn)行嚴格審查把關(guān),使其獲取了零星工程開(kāi)工登記備案回執;同心社區安全辦巡查人員葉俊均、葉利濱對該施工現場(chǎng)負有巡查責任,未按要求嚴格執行對零星工程施工作業(yè)現場(chǎng)規定巡查,對此安全責任事故負有未按要求認真巡查檢查到位的責任。 

  目前,區監察委對該事故進(jìn)行進(jìn)一步問(wèn)責調查,擬對吳財旺、賴(lài)舒雅、葉俊均、葉利濱進(jìn)行監察立案調查。 

  七、事故教訓和整改措施 

 ?。ㄒ唬└鲉挝粦J真總結吸取此次事故的教訓。工程發(fā)包前,仔細檢查工程承包人的經(jīng)營(yíng)資格和施工資質(zhì),按照要求簽訂工程合同,并簽訂安全管理協(xié)議,在合同協(xié)議中明確各自的責任、權利、義務(wù)。施工過(guò)程中,要加強對施工單位安全生產(chǎn)活動(dòng)的監督管理,加強施工現場(chǎng)檢查,特別是外包工程安全管理制度,并督促施工單位嚴格執行。 

 ?。ǘ┦┕挝粦趯徟墓こ藤Y質(zhì)范圍內承攬工程,制定安全操作規程并督促施工人員嚴格遵守,特種作業(yè)人員必須持證上崗。按要求定期組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓,作業(yè)前必須組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。 

 ?。ㄈ┦┕挝粦訌娛┕がF場(chǎng)的監管,按要求配備現場(chǎng)安全管理人員,對在建工地進(jìn)行定期和專(zhuān)項檢查,并根據工程特點(diǎn)組織制定安全施工預防措施,消除安全事故隱患。 

 ?。ㄋ模┦┕挝粦WC安全資金的投入,增加專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備數量,提高技術(shù)裝備和安全生產(chǎn)條件,加快安全防護用具和設施的更新。 

 ?。ㄎ澹└飨嚓P(guān)單位應立即在轄區內開(kāi)展零星作業(yè)、小散工程領(lǐng)域的排查整治,根據小散工程“無(wú)資質(zhì)、無(wú)技術(shù)、無(wú)培訓、無(wú)方案”等特點(diǎn),建立“開(kāi)工備案、現場(chǎng)核查、日常巡查、執法檢查、宣傳引導”的常態(tài)化監管模式。社區網(wǎng)格員嚴格落實(shí)零星工程“八必查”,一查施工備案、二查危險告知、三查許可情況、四查持證上崗、五查臨時(shí)用電、六查安全防護、七查人員監護、八查安全知識,對未到社區備案、安全防護設施缺失、存在事故隱患的工程,堅決依法糾正,從嚴從重查處。 

  龍崗區寶龍街道同心社區“8·6” 

                                                                  高處墜落死亡事故調查組 

                                                                       2018年12月27日