一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因:

1.1黃XX在篦床運行中對其進(jìn)行近距離檢查，導致頭部被來(lái)回運動(dòng)篦床端部與風(fēng)室隔板夾擊造成死亡。

1.2設備主體安全防護措施不到位，對存在安全隱患部位未有效隔離。

2間接原因：

2.1公司勞動(dòng)組織不合理，現場(chǎng)職工為“三班三倒”，因同崗位有1名職工請病假，黃XX在8月中下旬連續半個(gè)月每天上12時(shí)的夜班，8月份累計加班多達17天。

2.2公司對1#熟料生產(chǎn)線(xiàn)實(shí)施重大技術(shù)改造，但未進(jìn)行安全性能評估；新設備安全操作規程未及時(shí)更新、張貼上墻，未及時(shí)開(kāi)展安全培訓。

2.3篦冷機作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)許可，未進(jìn)行檢修風(fēng)險分析和制定相應的防范措施。

2.4篦冷機驗收不嚴謹，導致試生產(chǎn)過(guò)程中存在較多問(wèn)題，致使巡檢人員對篦冷機風(fēng)室內部檢查頻繁。

案例2 某水泥廠(chǎng)“1.13”氣動(dòng)閘閥擠壓傷害事故

一、事故概況

圖1發(fā)生事故的三通下料溜管示意圖

圖2人員作業(yè)發(fā)生事故示意圖

二、事故原因分析

1直接原因

陳XX進(jìn)入下料溜管內處理卡料作業(yè)時(shí)，沒(méi)有關(guān)閉氣動(dòng)閘閥氣源，在石塊卡料清氣動(dòng)閘閥閘板受氣壓驅動(dòng)自動(dòng)關(guān)閉將陳XX擠壓。

2間接原因

2.1陳XX違反公司《危險作業(yè)安全管理制度》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規程》，未辦理有限空間作業(yè)許可，違章進(jìn)入下料溜管內作業(yè)。

2.2水泥部危險源辨識培訓效果不佳，陳XX對氣動(dòng)閘閥動(dòng)作造成人身傷害的風(fēng)險辨識不足，冒險蠻干，盲目進(jìn)入溜管處理卡料。

2.3水泥部供料工段沒(méi)有對下料溜管閘閥卡堵的原因進(jìn)行深入分析，未能及時(shí)發(fā)現該下料溜管內閘板上方的積料板脫焊，且該積料板與溜管內壁有170MM的間隙，導致石灰石卡堵氣動(dòng)閘閥。

2.4水泥部對有限空間管理存在缺陷，該下料溜管內屬于有限空間，沒(méi)有設置安全警示告知標識，觀(guān)察孔沒(méi)有進(jìn)行安全閉鎖，公司對水泥部的有限空間作業(yè)監管不到位。

案例3 某水泥廠(chǎng)“11.12”皮帶卷入傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

相關(guān)方作業(yè)人員違章站在皮帶上進(jìn)行除銹作業(yè)，并在皮帶啟動(dòng)預警鈴響起后未及時(shí)從皮帶上撤離，被運轉的皮帶卷入輥筒。

2間接原因

2.1相關(guān)方施工負責人在未和礦山部溝通取得許可的情況下，擅自安排人員翻越平臺欄桿，違規進(jìn)入1#皮帶廊機尾翻轉裝置區域開(kāi)展除銹作業(yè)。

2.2相關(guān)方作業(yè)人員進(jìn)入皮帶翻轉裝置區域作業(yè)時(shí)，安全防范措施未落實(shí)，未辦理任何停電、掛牌手續，現場(chǎng)沒(méi)有拉緊急停機開(kāi)關(guān)。

2.3相關(guān)方對現場(chǎng)防腐作業(yè)未有效監管，現場(chǎng)安全負責人在現場(chǎng)監管過(guò)程中沒(méi)有按要求開(kāi)展作業(yè)前安全交底工作，未及時(shí)發(fā)現當事人的嚴重違章行為。

2.4相關(guān)方內部安全培訓不足，未將安全施工方案中的安全管理要求落實(shí)到每個(gè)作業(yè)人員。

2.5礦山部破碎巡檢人員違反崗位職責及操作規程，未對責任區域進(jìn)行全面檢查確認就告知中控操作員皮帶系統已具備開(kāi)機條件。

2.6礦山部對相關(guān)方施工管理不到位。機電部在對相關(guān)方的作業(yè)方案評審中，未要求礦山部（屬地管理部門(mén)）參加評審，同時(shí)未將施工方案及時(shí)轉給礦山部。

案例4 某混凝土公司“11.8”攪拌車(chē)傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1勞務(wù)外包人員在攪拌車(chē)清理罐內結塊時(shí)違章操作，在沒(méi)有業(yè)主方人員監督情況下擅自啟動(dòng)車(chē)輛，導致清罐人員被卷入罐體與車(chē)架之間，全身絞榨致死；

1.2車(chē)輛駕駛員明知車(chē)輛白班需要清罐，夜班收車(chē)未將車(chē)門(mén)鎖上，并將能夠啟動(dòng)車(chē)輛的油箱鑰匙留在駕駛室內，導致勞務(wù)外包人員能夠私自啟動(dòng)車(chē)輛。

2間接原因

2.1施工前業(yè)主公司未與勞務(wù)外包人員簽訂勞務(wù)合同及安全協(xié)議；

2.2勞務(wù)外包人員進(jìn)場(chǎng)施工前，公司未對相關(guān)人員進(jìn)行安全培訓；

2.3未制定相應施工方案，未辨識施工風(fēng)險，未制定防范措施；

2.4公司對勞務(wù)外包人員只交代作業(yè)內容，未進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，施工過(guò)程未得到有效管理和控制，現場(chǎng)監管缺失；

2.5危險作業(yè)（有限空間作業(yè)）未執行作業(yè)審批，施工作業(yè)時(shí)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人監控。

案例5 某水泥廠(chǎng)“9.9”破碎機擠壓傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1相關(guān)方維修負責人史XX準備啟動(dòng)破碎收塵風(fēng)機時(shí)，把破碎機啟動(dòng)按鈕當成破碎收塵風(fēng)機啟動(dòng)按鈕，誤操作啟動(dòng)了破碎機造成事故。

1.2破碎機主電機未斷電，檢修人員在破碎機內作業(yè)。

2.3破碎機主電機現場(chǎng)控制盒鑰匙未拔出，未進(jìn)行有效管控。

2間接原因

2.1現場(chǎng)管理混亂。未辦理停電手續、無(wú)證上崗、未開(kāi)展安全交底。

2.2風(fēng)險控制不到位。施工方案風(fēng)險分析不全、未落實(shí)停電、通風(fēng)措施，缺乏現場(chǎng)監管等。

2.3資質(zhì)審查不嚴，停送電操作、上鎖掛牌未按規定執行。

2.4教育培訓不到位。當班作業(yè)班前會(huì )未召開(kāi)、安全工作未交底。

2.5高風(fēng)險作業(yè)管理。受限空間作業(yè)辨識不全、高風(fēng)險措施執行不到位。

2.6勞動(dòng)組織不合理。夜班無(wú)電工操作停送電。

2.7監督檢查不到位。夜班無(wú)人檢查督促、危險作業(yè)未明確監管人員。

案例6 某水泥廠(chǎng)“4.21”分格輪擠壓傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1林XX違反公司安全行為管理制度，在設備運轉的情況下，冒險將戴著(zhù)焊工手套的右手伸入到給料機的頭輪罩內，觸碰到轉動(dòng)的分格輪，右手前手臂被分格輪葉片卷入、絞斷。

1.2原煤定量給料機分格輪運行過(guò)程中，頭輪罩觀(guān)察孔門(mén)處于打開(kāi)狀態(tài)，存在觸碰轉動(dòng)部位受傷害的風(fēng)險。

2間接原因

2.1風(fēng)險控制措施不到位。觀(guān)察孔門(mén)缺少有效的管控措施。

2.2未有效識別出頭輪罩觀(guān)察孔門(mén)打開(kāi)、分格輪運轉傷害的安全風(fēng)險。

2.3安全教育培訓不到位。技改后的新設備風(fēng)險因素發(fā)生變化，但未開(kāi)展針對性的安全培訓和考核。

2.4作業(yè)許可缺乏有效管控。

案例7 某水泥廠(chǎng)“12.22”皮帶尾輪擠壓傷害事故

一、事故概況

圖 1：事故還原圖

圖2事故現場(chǎng)及清料工具

二、事故原因分析

1直接原因：

1.1人的不安全行為

王XX違反公司《皮帶輸送機安全操作規程》第5.2.1 條嚴禁開(kāi)機清料的規定，在皮帶機運轉情況下，抽開(kāi)皮帶防護網(wǎng)，清理尾輪表面積料，是造成事故的直接原因。

2物的不安全狀態(tài)

（1）皮帶拉繩開(kāi)關(guān)設置、安裝不符合要求，拉繩未安裝到皮帶機尾輪處。

（2）皮帶機側面防護網(wǎng)未有效固定，用手可直接拆卸防護網(wǎng)。

2間接原因：

2.1隱患排查不到位。

公司未排查出皮帶拉繩開(kāi)關(guān)未安裝到皮帶機尾輪處，皮帶機側面防護網(wǎng)未有效固定、無(wú)速度開(kāi)關(guān)等隱患。

2.2風(fēng)險控制不到位，脫硫石膏皮帶存在設計和管理缺陷。

（1）巡檢通道寬度580mm，不符合GB 50432-2008《帶式輸送機工程設計規范》帶式輸送機棧橋和地道的最小凈空尺寸規定：?jiǎn)闻_帶式輸送機棧橋，采用敞開(kāi)式結構并在兩側設人行道時(shí)，人行道凈寬度不小于700mm 的要求。

（2）脫硫石膏粘性大，皮帶、滾筒易粘料，但尾輪未安裝清掃器，易造成皮帶尾部滾筒積料、皮帶跑偏。

2.3安全教育培訓不到位。

（1）王XX由機械維修工轉崗至制成工段水泥磨巡檢，崗位風(fēng)險發(fā)生變化，未有效開(kāi)展轉崗培訓工作，未掌握作業(yè)風(fēng)險和控制措施。

（2）事故案例培訓學(xué)習流于形式，員工未結合所在崗位風(fēng)險進(jìn)行反思并提出防范措施。

2.4制度執行不嚴格。

公司對習慣性違章行為處罰不夠嚴格，多數以批評教育為主，未真正執行《違章行為監督考核管理辦法》。

2.5工段日常管理薄弱。

原制成工段長(cháng)離職后，沒(méi)有立即明確工段的具體負責人，代理工段長(cháng)剛從技術(shù)員崗位轉過(guò)來(lái)，對現場(chǎng)設備、工藝及工段管理不太熟悉，但公司沒(méi)有制定專(zhuān)人進(jìn)行傳幫帶，造成日常管理薄弱。