1991年8月21日，某集團公司化肥廠(chǎng)一造氣車(chē)間年度大檢修期間，系統停車(chē)，氮氣置換合格。工段長(cháng)安排人拆管道上的人孔堵板。分析人員按要求用長(cháng)約lm的玻璃管實(shí)際取樣，分析合格后，當班值班長(cháng)在進(jìn)罐證上簽字，交給監護人。施工人員在沒(méi)有得到允許，也沒(méi)有共同檢查確認安全措施是否落實(shí)的情況下，進(jìn)入人孔開(kāi)始施工作業(yè)。工藝師發(fā)現管道人孔處有人作業(yè)，感覺(jué)不妥，讓分析工在管道另一個(gè)地方取樣分析，結果氧含量不合格，馬上命令停止作業(yè)。在外部的2名工作人員在沒(méi)有采取任何安全措施的情況下先后進(jìn)人管道內救人，造成窒息，其中一人經(jīng)搶救恢復正常，另一人和進(jìn)罐作業(yè)人員因氮氣窒息時(shí)間較長(cháng)而死亡。