2020年1月7日14時(shí)54分左右，位于張浦鎮港浦東路430號6號房的創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司“1·7”物體打擊事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，張浦鎮黨委委員、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng)，組員為市公安局、市紀委監委、市總工會(huì )、市應急管理局、張浦鎮相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：張浦鎮港浦東路430號6號房，法定代表人：林正盛，成立日期：2013年12月3日，經(jīng)營(yíng)范圍：精密機械科技領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)；汽車(chē)、摩托車(chē)、自行車(chē)、醫療機械、機械五金的精密鍛件及金屬制品加工、金屬材料加工，模具、機械設備的設計、開(kāi)發(fā)、制造、銷(xiāo)售及進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2020年1月7日下午，創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司正常作業(yè)，生產(chǎn)部員工謝友麗手動(dòng)操作鍛床（KP-650-04）進(jìn)行生產(chǎn)生產(chǎn)。

至當日14時(shí)54分，謝友麗在操作鍛床作業(yè)時(shí)，在未將上一次作業(yè)的產(chǎn)品取出的情況下，將新的工件放入模具進(jìn)行鍛壓，兩個(gè)工件疊加后受力不均勻，導致兩個(gè)工件一前一后飛出，擊碎安全防護板（亞克力板，厚度25mm），防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成謝友麗受傷倒地。

事發(fā)時(shí)，謝宗倫、周?chē)娫诹⒓蹿s到謝友麗身邊進(jìn)行救治，并由周?chē)姄艽颉?20”急救電話(huà)。后將謝友麗送昆山市第六人民醫院，謝友麗于16時(shí)28分左右死亡。

三、監管履職情況

該企業(yè)不在2019年全市重點(diǎn)監管企業(yè)名單內。網(wǎng)格管理由張浦鎮負責日常監管。

2019年張浦鎮安監辦科室工作人員共對該企業(yè)檢查1次，共發(fā)現隱患4條：企業(yè)安全生產(chǎn)責任制未落實(shí)到位，主要負責人責任書(shū)未包含法律規定的主要負責人職責，未明確各部門(mén)安全生產(chǎn)職責，未全員簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)；企業(yè)未根據應急預案制定2019年度應急演練計劃，未見(jiàn)相關(guān)演練記錄；未見(jiàn)企業(yè)2019年度安全生產(chǎn)投入相關(guān)臺賬記錄；企業(yè)隱患排查制度未落實(shí)到位，未見(jiàn)隱患排查相關(guān)臺賬記錄，未定期上報智慧安監。以上隱患均整改完成。

張浦鎮網(wǎng)格員檢查4次，共發(fā)現隱患12條：未定期開(kāi)展隱患排查治理工作，未按時(shí)上報智慧安監；現場(chǎng)存放放光油，屬于危險易燃液體，存放不規范；企業(yè)未執行安全生產(chǎn)標準化工作要求；配電箱開(kāi)關(guān)損壞；部分室內消防栓內水槍不全；貨物堆放混亂等問(wèn)題。上述隱患已全部整改完成。

創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司于2019年11月12日參加張浦鎮“六防”和委外作業(yè)警示教育培訓會(huì )。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（1）事故中死亡人員

謝友麗，女，42歲，安徽長(cháng)豐人，身份證號碼：340121******8207，在創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司工作15個(gè)月。

（2）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為127萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

謝友麗操作鍛床作業(yè)時(shí)，操作失誤，在未將上一次作業(yè)的產(chǎn)品取出的情況下，將新的工件放入模具進(jìn)行鍛壓，兩個(gè)工件疊加后受力不均勻，導致兩個(gè)工件一前一后飛出，防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成謝友麗死亡。

（二）間接原因

1．創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司未對鍛床作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險進(jìn)行全面的辨識，未采用有效的管控措施，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未確保員工掌握必須的安全操作技能。

2．創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司主要負責人、實(shí)際負責人曾智祺未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未確保本單位的安全教育培訓工作落到實(shí)處。

3．創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司制造部課長(cháng)周?chē)?、生產(chǎn)組長(cháng)陶濤，未落實(shí)本單位的安全教育培訓工作，現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除鍛床作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，張浦鎮創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司“1.7”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1．謝友麗操作鍛床作業(yè)時(shí)，操作失誤，在未將上一次作業(yè)的產(chǎn)品取出的情況下，將新的工件放入模具進(jìn)行鍛壓，兩個(gè)工件疊加后受力不均勻，導致兩個(gè)工件一前一后飛出，防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成其死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于謝友麗已在事故中死亡，建議不追究謝友麗相應責任。

2．創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司未對鍛床作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險進(jìn)行全面的辨識，未采用有效的管控措施，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未確保員工掌握必須的安全操作技能，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司處罰款25萬(wàn)元的行政處罰。

3．曾智祺，創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司主要負責人、實(shí)際負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未確保本單位的安全教育培訓工作落到實(shí)處，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對曾智祺處罰款2019年年收入30%的行政處罰。

4．周?chē)?，?chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司制造部課長(cháng)，未落實(shí)本單位的安全教育培訓工作，現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除鍛床作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司對周?chē)娺M(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

5．陶濤，創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司生產(chǎn)組長(cháng)，未落實(shí)本單位的安全教育培訓工作，現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現鍛床作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司對陶濤進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1．督促企業(yè)落實(shí)主體責任。創(chuàng )發(fā)精機科技（昆山）有限公司要深刻吸取事故教訓，開(kāi)展全員事故警示教育工作。要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做好生產(chǎn)車(chē)間內的風(fēng)險辨識工作，根據辨識出的風(fēng)險采取有效的管控措施。制定完善的安全操作規程，強化企業(yè)現場(chǎng)安全管理，加強對員工的安全教育培訓和考核，確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。

2．做好事故警示教育工作。張浦鎮要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。張浦鎮安監辦、綜合執法局要加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，確保發(fā)現的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。