2018年4月14日20時(shí)40分左右，馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司發(fā)生安全事故，一名正在上班過(guò)程的工人受傷經(jīng)搶救無(wú)效死亡?？h人民政府接報后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》國務(wù)院令第493號的規定，于2018年4月15日馬關(guān)縣人民政府成立了由縣安監局、公安局、環(huán)保局、總工會(huì )、人社局等部門(mén)組成的事故調查組，邀請縣監察委全程參與事故調查。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位、責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司位于馬關(guān)縣都龍鎮花石頭村，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），現有選礦廠(chǎng)和尾礦庫，以礦產(chǎn)品加工、銷(xiāo)售為主。營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91532625665507033U，有效期限：2007年08月15日至2037年08月14日，法定代表人：羅建求，漢族，男，38歲，家庭住址：廣東省乳源瑤族自治縣乳城鎮共和村委會(huì )羅屋村100號之一，身份證號碼：440232198012140810。

二、事故發(fā)生地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故地點(diǎn)

馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司生龍選礦廠(chǎng)一車(chē)間Ⅱ號破碎機料倉（漏斗）處。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月14日20時(shí)30分左右，馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司生龍選礦廠(chǎng)一車(chē)間Ⅱ號破碎機破碎工龍少超在上班過(guò)程中，不慎掉入一車(chē)間Ⅱ號破碎機料倉（漏斗），被礦料掩埋窒息，經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故救援情況

馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司磨機工馬德清發(fā)現事故發(fā)生后，立即拉掉皮帶運輸機控制開(kāi)關(guān)，然后跑去叫黃學(xué)良，黃學(xué)良、馬德清趕到事故現場(chǎng)后黃學(xué)良進(jìn)入料倉挖礦料救人，馬德清繼續去通知其他人來(lái)救人，張玉元等人趕到事故現場(chǎng)后分析從料倉里挖礦料救人不可行，張玉元、黃學(xué)良等人立即趕往料倉出料口處將運輸皮帶剪段移開(kāi)振動(dòng)器出料救人，稍后公司人員梁寬壽、趙壽福、丘平安、向業(yè)文、黃紹周、張玉文等人相繼趕到事故現場(chǎng)后在料倉上方用鐵鍬往下通礦料救人，21時(shí)07分左右將龍少超從料倉里面救出，并用公司車(chē)輛及時(shí)將龍少超送往都龍衛生院搶救，21時(shí)11分左右生龍選場(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)丘平安向都龍鎮政府、縣安監局、曼家寨派出所報告事故情況，同時(shí)向120急救中心請求救援。醫院經(jīng)過(guò)搶救，21時(shí)50分左右醫務(wù)人員宣布龍少超搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況：死亡1人

死者基本情況：姓名：龍少超，男，漢族，年齡46歲，居民身份證：532625197202292919，家庭住址：云南省文山壯族苗族自治州馬關(guān)縣都龍鎮曼家寨小區114號。

（二）直接經(jīng)濟損失：72萬(wàn)元。

四 、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

龍少超在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中，未認真觀(guān)察周?chē)h(huán)境，采取有效防范措施，掉入一車(chē)間Ⅱ號破碎機料倉（漏斗），被礦料掩埋窒息死亡。

（二）造成事故的間接原因

1.馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，是造成該起事故的間接原因。具體體現在以下幾個(gè)方面：

①未按照要求管理本企業(yè)的應急救援工作，未制定本企業(yè)的應急處置卡，2017年、2018年均未開(kāi)展過(guò)應急救援演練；

②未按照要求設置安全生產(chǎn)管理機構，安全生產(chǎn)管理機構人員變動(dòng)后未及時(shí)調整充實(shí)，（安全工作分工文件為2014年下發(fā)，并且人員變動(dòng)較大），未設置職業(yè)衛生管理機構；

③對職工安全教育培訓不到位，安全教育培訓過(guò)程流于形式，并且培訓內容無(wú)針對性，未分崗位、分工種進(jìn)行培訓；

④各種規章制度及安全操作規程不健全，未制定切實(shí)可行、有操作性的崗位操作規程，未組織部分職工進(jìn)行職業(yè)衛生體檢，未建立部分職工職業(yè)衛生體檢檔案；

⑤不重視隱患排查治理工作，復產(chǎn)前未認真開(kāi)展隱患排查治理（無(wú)記錄）；

2.馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負責人邱平安未認真履行管理職責，具體體現在以下幾個(gè)方面：

①未組織制定本單位的操作規程；

②未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.安全管理員吉小躍未認真履行管理職責，具體體現在以下幾個(gè)方面：

①未組織或者參與擬定本單位的操作規程；

②未檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，事故發(fā)生地點(diǎn)長(cháng)期存在無(wú)安全防護網(wǎng)及警示標志的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)事故調查組調查認定：“馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司‘4·14’事故屬于一般物體打擊生產(chǎn)安全責任事故”。

五、事故責任認定及對事故責任單位和責任者的處理建議

（一）責任劃分

1.龍少超在作業(yè)過(guò)程中未認真觀(guān)察作業(yè)環(huán)境，未及時(shí)發(fā)現事故隱患或不安全因素，應負直接責任。

2.馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司未認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)職責，未按照要求管理本企業(yè)的應急救援工作，未制定本企業(yè)的應急處置卡，2017年、2018年均未開(kāi)展過(guò)應急救援演練；未按照要求設置職業(yè)衛生管理機構，安全生產(chǎn)管理機構人員變動(dòng)后未及時(shí)調整補充，在管理過(guò)程中職責分工不明；對職工安全教育培訓不到位，并且培訓內容無(wú)針對性，未分崗位、分工種進(jìn)行培訓；各種規章制度及安全操作規程不健全，未制定切實(shí)可行、有操作性的崗位操作規程，未組織部分職工進(jìn)行職業(yè)衛生體檢，未建立職工職業(yè)衛生體檢檔案； 不重視隱患排查治理工作，春節后復產(chǎn)未認真開(kāi)展隱患排查治理，應對該起事故負主要責任；

3.馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負責人邱平安未認真履行安全管理職責，應負相應管理責任；

4.馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司安全管理員吉小躍未認真開(kāi)展隱患排查，未及時(shí)消除事故發(fā)生地點(diǎn)的隱患，應負相應的管理責任。

（二）對事故責任單位及責任人的處理建議

1.建議由馬關(guān)縣安全生產(chǎn)監督管理局按照相關(guān)法律法規的規定對馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司、負責人丘平安、安全管理員吉小躍立立案調查；

2.由于龍少超在此次事故中已死亡，不再追究其責任。

六、事故防范及整改措施

為防止類(lèi)似事故的發(fā)生，馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司應采取以下措施加強安全防范工作。

1.完善應急預案管理工作，組織開(kāi)展好應急救援演練;

2.進(jìn)一步完善安全管理機構，配置足夠的安全管理人員，切實(shí)履行安全管理職責；

3.加大對從業(yè)人員的安全教育培訓力度，建立完善的安全培訓體系，必須嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》做好對從業(yè)人員安全教育培訓工作。要讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規和規章；各崗位的操作規程和操作技能；安全設備、設施、工具、勞動(dòng)防護用品的使用、維護等知識；

4.進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理規章制度和安全操作規程，做到遵章作業(yè)，遵章管理，嚴禁“三違”現象的發(fā)生；

5.進(jìn)一步加大對作業(yè)現場(chǎng)事故隱患的排查和整改治理力度，對排查出的隱患要實(shí)行閉環(huán)管理，并制定相應的整改措施和整改方案落實(shí)具體責任人，在規定的時(shí)限內對存在的事故隱患進(jìn)行整改；

6.認真落實(shí)管理職責，進(jìn)一步完善職業(yè)衛生管理制度、檔案、臺賬及職業(yè)衛生健康體檢檔案臺賬；

7.嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步理順安全生產(chǎn)管理職責。

馬關(guān)長(cháng)龍礦業(yè)有限公司“4·14”生產(chǎn)安全事故調查組