2019年4月12日9時(shí)許，在位于龍海市紫泥鎮下樓村的龍海市華福船業(yè)有限公司，員工黃全生從高約8.6米的船上墜落至船塢底部受傷，送龍海市第一醫院救治后于4月13日死亡。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第十三號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，龍海市人民政府成立了“4·12”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）對該起事故進(jìn)行調查，由市安辦副主任蘭宏偉擔任調查組組長(cháng)，成員由市監察委、總工會(huì )、應急局、公安局、紫泥鎮政府等單位派員組成。調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況

（一）龍海市華福船業(yè)有限公司基本情況：龍海市華福船業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華福公司”）成立于2009年5月12日，系有限責任公司，法定代表人吳溪福，注冊資本500萬(wàn)元整，《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼913506816875470872;營(yíng)業(yè)期限2009年5月12日至2059年5月11日；經(jīng)營(yíng)范圍：二級IV類(lèi)鋼質(zhì)一般船舶制造；鋼質(zhì)漁業(yè)船舶修造。

（二）廈門(mén)安港建設集團有限公司基本情況：廈門(mén)安港建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安港公司”）位于廈門(mén)現代物流園區（保稅區）象興一路25號5樓B單元之一，成立于2005年7月19日，系有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人丁達忠，注冊資本2億元整，《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼91350200776010572B;營(yíng)業(yè)期限2005年7月19日至2055年7月19日。

2019年2月22日，安港公司與華福公司就“安港浚1”船的維修簽訂了《船舶維修合同》，維修預計總價(jià)132.18萬(wàn)元，雙方在合同中約定，船舶在廠(chǎng)修理期間，其安全和責任由華福公司負責，安港公司應派人員值班予以配合，共同做好防火、防盜等安全工作?！鞍哺劭?”船于2019年3月3日進(jìn)入華福公司船塢進(jìn)行維修。

（三）“安港浚1”船基本情況：“安港浚1”船為耙吸式挖泥船，主尺度為總長(cháng)94.68米，型寬16.8米，型深7.1米，總噸為3684噸。左側主甲板邊緣因耙管需要移動(dòng)作業(yè)所以未設置安全防護欄。耙管距離主甲板的高度約0.8米，在主甲板上的投影位置距離左側主甲板邊緣約0.7米，左側主甲板邊緣與船塢底部的高度約8.6米。

（四）傷亡人員情況：黃全生，男，漢族，1966年3月9日出生，公民身份住址：湖北省襄樊市襄城區歐廟鎮黃橋村1組，系安港公司員工，于2019年3月4日被安港公司指派到“安港浚1”船從事清理衛生等雜活。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月12日8時(shí)40分許，安港公司員工黃全生根據“安港浚1”船大副黃登彪的工作安排，開(kāi)始在“安港浚1”船進(jìn)行衛生清理工作。9時(shí)許，安港公司員工許建強在“安港浚1”船左側主甲板進(jìn)行耙管的檢查工作時(shí)，看到黃全生從甲板中部的耙管下面鉆過(guò)去后走到左側主甲板邊緣的位置，許建強未看到黃全生具體在做什么。幾分鐘后，許建強聽(tīng)到一聲喊叫，轉頭一看只見(jiàn)黃全生從四、五米開(kāi)外的左側主甲板邊緣墜下后落在了船塢底部。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，“安港浚1”船船長(cháng)劉俊、大副黃登彪第一時(shí)間組織人員把黃全生從船塢底部抬到船臺后，華福公司總經(jīng)理吳溪福立即安排人員和車(chē)輛將黃全生送往龍海市第一醫院救治。黃全生經(jīng)救治無(wú)效于4月13日3時(shí)許死亡。死亡原因經(jīng)法醫學(xué)鑒定為“ 黃全生符合高墜致重度顱腦損傷、多發(fā)骨折引起創(chuàng )傷性失血性休克、急性呼吸衰竭死亡可能 ”。

接到事故報告后，龍海市應急局、紫泥鎮政府、下樓邊防派出所等單位立即趕赴現場(chǎng)，了解事故情況，指導落實(shí)防范措施和善后工作。

目前事故經(jīng)濟賠償已經(jīng)完畢，家屬情緒穩定，尸體已火化完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

“4·12”事故造成1人死亡。事故造成的經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

黃全生在“安港浚1”船左側主甲板邊緣作業(yè)時(shí)，未按安全操作規程的規定佩戴安全帶，從甲板邊緣墜落后受傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、華福公司雖有制定安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，但執行《安全生產(chǎn)法》第四十一條之規定不到位，未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

2、安港公司所屬的“安港浚1”船雖有對船員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，但未督促船員嚴格執行相關(guān)的安全操作規程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

3、紫泥鎮人民政府雖有部署開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治等工作，并組織對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位包括華福公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，但在開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳、提醒方面做得還不夠到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定和及處理建議

（一）對相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

1、吳躍進(jìn)，男，系華福公司安全生產(chǎn)管理人員，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條規定的職責，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，對事故的發(fā)生負有履職不到位責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議由華福公司暫停其安全員職務(wù)，并按照內部有關(guān)管理規定進(jìn)行處理。

2、許清輝，男，系華福公司指派到“安港浚1”船維修現場(chǎng)的負責人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對該起事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任，建議由華福公司按照內部有關(guān)管理規定進(jìn)行處理。

3、黃登彪，男，系“安港浚1”船大副，未督促船員嚴格執行相關(guān)的安全操作規程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由安港公司按照內部有關(guān)管理規定進(jìn)行處理。

4、郭瑞強，男，中共黨員，系龍海市紫泥鎮工業(yè)辦負責人，其對轄區內企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳、提醒方面做得還不夠到位，建議責成其向紫泥鎮人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

5、余鳳章，男，中共黨員，系龍海市紫泥鎮副鎮長(cháng)，分管工業(yè)辦，其對工業(yè)辦開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳、提醒方面做得還不夠到位負有領(lǐng)導責任，建議責成其向龍海市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

（二）對相關(guān)單位的處理意見(jiàn)

1、華福公司未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，致使從業(yè)人員因違規作業(yè)而發(fā)生事故，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由龍海市應急管理局依法依規對其進(jìn)行行政處罰。

2、紫泥鎮人民政府在開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳、提醒工作方面做得還不夠到位，建議責成其向龍海市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

3、有關(guān)船舶修造企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責主體，在以前相關(guān)部門(mén)“三定方案”的主要職責中未明確規定是由哪個(gè)單位具體負責。當前正處于機構改革職能調整過(guò)程中，相關(guān)部門(mén)“三定方案”還未正式出臺。鑒于上述原因，對船舶修造企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責主體還無(wú)法認定，因此不予處理。

五、事故防范和整改措施

（一）落實(shí)企業(yè)主體責任

華福公司必須深刻吸取此次事故慘痛教訓，舉一反三，對從業(yè)人員加強安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程；對作業(yè)中存在的問(wèn)題隱患，要采取切實(shí)可行的措施督促整改，確保安全生產(chǎn)。

（二）落實(shí)屬地管理職責

紫泥鎮人民政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，認真貫徹中共中央、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，進(jìn)一步健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，按照屬地管理原則，加強對企業(yè)安全生產(chǎn)的宣傳教育工作，加大對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的檢查、指導，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，堅決防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

龍海市紫泥鎮“4·12”高處墜落

???一般生產(chǎn)安全事故調查報告技術(shù)專(zhuān)篇

2019年4月12日9時(shí)許，在位于龍海市紫泥鎮下樓村的龍海市華福船業(yè)有限公司發(fā)生一起死亡1人事故，經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。事故調查技術(shù)專(zhuān)篇如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

2019年4月12日8時(shí)40分許，安港公司員工黃全生根據“安港浚1”船大副黃登彪的工作安排，開(kāi)始在“安港浚1”船進(jìn)行衛生清理工作。9時(shí)許，安港公司員工許建強在“安港浚1”船左側主甲板進(jìn)行耙管的檢查工作時(shí)，看到黃全生從甲板中部的耙管下面鉆過(guò)去后走到左側主甲板邊緣的位置，許建強未看到黃全生具體在做什么。幾分鐘后，許建強聽(tīng)到一聲喊叫，轉頭一看只見(jiàn)黃全生從四、五米開(kāi)外的左側主甲板邊緣墜下后落在了船塢底部。事故發(fā)生后，“安港浚1”船船長(cháng)劉俊、大副黃登彪第一時(shí)間組織人員把黃全生從船塢底部抬到船臺后，華福公司總經(jīng)理吳溪福立即安排人員和車(chē)輛將黃全生送往龍海市第一醫院救治。黃全生經(jīng)救治無(wú)效于4月13日3時(shí)許死亡。

二、事故現場(chǎng)相關(guān)情況

“安港浚1”船為耙吸式挖泥船，主尺度為總長(cháng)94.68米，型寬16.8米，型深7.1米，總噸為3684噸。左側主甲板邊緣因耙管需要移動(dòng)作業(yè)所以未設置安全防護欄。耙管距離主甲板的高度約0.8米，在主甲板上的投影位置距離左側主甲板邊緣約0.7米，左側主甲板邊緣與船塢底部的高度約8.6米。

三、事故技術(shù)分析意見(jiàn)

黃全生在“安港浚1”船左側主甲板邊緣作業(yè)時(shí)，未按安全操作規程的規定佩戴安全帶，從甲板邊緣墜落后受傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。

龍海市紫泥鎮“4·12”高處墜落

????一般生產(chǎn)安全事故調查報告管理專(zhuān)篇

2019年4月12日9時(shí)許，在位于龍海市紫泥鎮下樓村的龍海市華福船業(yè)有限公司發(fā)生一起死亡1人事故，經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。事故調查管理專(zhuān)篇如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

2019年4月12日8時(shí)40分許，安港公司員工黃全生根據“安港浚1”船大副黃登彪的工作安排，開(kāi)始在“安港浚1”船進(jìn)行衛生清理工作。9時(shí)許，安港公司員工許建強在“安港浚1”船左側主甲板進(jìn)行耙管的檢查工作時(shí)，看到黃全生從甲板中部的耙管下面鉆過(guò)去后走到左側主甲板邊緣的位置，許建強未看到黃全生具體在做什么。幾分鐘后，許建強聽(tīng)到一聲喊叫，轉頭一看只見(jiàn)黃全生從四、五米開(kāi)外的左側主甲板邊緣墜下后落在了船塢底部。事故發(fā)生后，“安港浚1”船船長(cháng)劉俊、大副黃登彪第一時(shí)間組織人員把黃全生從船塢底部抬到船臺后，華福公司總經(jīng)理吳溪福立即安排人員和車(chē)輛將黃全生送往龍海市第一醫院救治。黃全生經(jīng)救治無(wú)效于4月13日3時(shí)許死亡。

二、“安港浚1”船維修管理情況

“安港浚1”船系安港公司船只，為耙吸式挖泥船，主尺度為總長(cháng)94.68米，型寬16.8米，型深7.1米，總噸為3684噸。

2019年2月22日，安港公司與華福公司就“安港浚1”船的維修簽訂了《船舶維修合同》，維修預計總價(jià)132.18萬(wàn)元，雙方在合同中約定，船舶在廠(chǎng)修理期間，其安全和責任由華福公司負責，安港公司應派人員值班予以配合，共同做好防火、防盜等安全工作?！鞍哺劭?”船于2019年3月3日進(jìn)入華福公司船塢進(jìn)行維修。

三、企業(yè)安全生產(chǎn)管理情況

華福公司、安港公司均有制定安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，有建立安全生產(chǎn)教育和培訓、安全檢查、安全會(huì )議等臺賬。安港公司有對“安港浚1”船的船員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。

安港公司“安港浚1”船維修現場(chǎng)負責人為馬馳，船長(cháng)為劉俊，大副為黃登彪。

華福公司總經(jīng)理為吳溪福，安全生產(chǎn)管理人員為吳躍進(jìn)，“安港浚1”船維修現場(chǎng)負責人為許清輝。

四、事故管理分析意見(jiàn)

華福公司雖有制定安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，但執行《安全生產(chǎn)法》第四十一條之規定不到位，未能有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

附件：1.事故調查組人員名單

2.事故現場(chǎng)示意圖

3.法醫學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)

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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年5月27日