2014年3月7日13時(shí)許，中鐵二十二局集團第六工程有限公司青島地鐵2號線(xiàn)一期工程土建二標03工區2號豎井，在使用起重設備向橫通道底部運送格柵鋼架時(shí)，鋼架墜落致1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，2014年3月14日，嶗山區政府成立了由區安監局、嶗山公安分局、區監察局、區總工會(huì )和市建委市政工程管理處組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院參與事故調查工作，調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)李文同志擔任。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理意見(jiàn)和防范措施的建議，并取得一致意見(jiàn)，現將有關(guān)情況綜合報告如下：

一、事故相關(guān)單位情況

（一）事故單位情況

名稱(chēng)：中鐵二十二局集團第六工程有限公司

住所：天津市濱海新區塘沽新北路

法定代表人姓名：楊剛

注冊資本：壹億元人民幣

公司類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）

經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政工程、消防工程等。

企業(yè)資質(zhì)：市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)。

（二）事故相關(guān)單位情況

1、青島地鐵集團有限公司，青島市直企業(yè)，住所：青島市市南區岳陽(yáng)路10號8號樓，注冊資金：肆仟壹佰伍拾玖萬(wàn)圓整，經(jīng)濟性質(zhì)：全民所有制，經(jīng)營(yíng)范圍：青島地鐵及沿線(xiàn)的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)工程施工，物業(yè)管理等。

2、中鐵二十二局集團有限公司，住所：北京市石景山區石景山路35號，法定代表人：劉國志，注冊資本：105700萬(wàn)元，公司類(lèi)型：有限公司（法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路、地鐵、公路、碼頭、機場(chǎng)、港口、隧道等工程的施工等。取得了安全生產(chǎn)許可證，市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)。

3、青島高園建設咨詢(xún)管理有限公司，住所：青島市嶗山區秦嶺路1號，法定代表人：畢兆雁，注冊資本：壹仟萬(wàn)圓整，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑監理及技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)等。

4、中咨工程建設監理公司，住所：北京市海淀區車(chē)公莊西路32號，法定代表人：楊恒泰，注冊資金：叁仟萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：各類(lèi)工程項目的承包及監理，工程項目策劃，技術(shù)服務(wù)等。

（三）項目承攬及工程概況

2012年12月12日，青島市地下鐵道公司與中國鐵建股份有限公司簽訂了青島市地鐵2號線(xiàn)一期工程土建施工合同，中國鐵建青島地鐵2號線(xiàn)項目總部將該土建工程2標段03工區交給了中鐵二十二局集團有限公司負責施工管理，具體施工單位為中鐵二十二局集團第六工程有限公司,該公司成立了青島市地鐵2號線(xiàn)一期工程土建二標03工區項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“項目部”），中咨工程建設監理公司和青島高園建設咨詢(xún)管理有限公司以聯(lián)合體形式中標作為工程監理單位。

項目部安全管理情況：安全生產(chǎn)責任制、規章制度、操作規程健全，有吊裝作業(yè)安全操作規程；建立了安全生產(chǎn)教育培訓制度，但安全培訓考核檔案不規范；建立了專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機構，配備了安全管理人員；主要負責人、安全管理人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)知識培訓；特種作業(yè)人員持證上崗；建立了生產(chǎn)安全事故應急救援預案并定期演練；隱患排查治理檔案比較規范，但吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全管理存在漏洞。青島市地下鐵道公司與中鐵二十二局集團有限公司定期對項目部進(jìn)行安全檢查，檢查有記錄，排查出的隱患有整改、有落實(shí)。監理單位對施工方案進(jìn)行了審驗，對現場(chǎng)的安全監管職責履行到位。

項目部土建施工當前工作流程：首先由爆破組在井下工作面實(shí)施爆破，完畢后由井下挖掘機和鏟車(chē)將渣料運送至橫通道料斗內，通過(guò)起重設備吊送到地面；然后地面吊車(chē)司機與司索工（信號工）配合，使用起重設備通過(guò)豎井向下吊送格柵鋼架到橫通道底部（地面至橫通道底部約20米），橫通道底部鋼筋支護班組接到格柵鋼架后對爆破后的工作面進(jìn)行支護，以上流程循環(huán)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2014年3月7日，項目部2號豎井按照工作流程進(jìn)行正常施工。13時(shí)許，井下爆破完畢后，鋼筋支護班組開(kāi)始下井作業(yè)，班組長(cháng)蔡斌峰讓陳勇倫上井通知司索工（信號工）楊海濤捆綁事先放好的格柵鋼架，由吊車(chē)司機徐海華（持特種設備操作證）向井下吊送。陳勇倫發(fā)現司索工楊海濤不在，在未經(jīng)過(guò)司索、起重機指揮等相關(guān)培訓未取得資格證的情況下，擅自使用鋼絲繩捆綁格柵鋼架，并通知徐海華向2號豎井底部吊送格柵鋼架，現場(chǎng)無(wú)安全管理人員。通知完畢后，陳勇倫從地面返回豎井底部橫通道內準備接應。格柵鋼架在吊送過(guò)程中由于受作業(yè)環(huán)境空間限制以及風(fēng)力作用發(fā)生擺動(dòng)，并與豎井樓梯護欄發(fā)生碰撞，導致鋼絲繩卡扣脫落，6個(gè)格柵鋼架墜落至豎井底部后彈起，撞擊正在準備接應的陳勇倫頭部（佩戴了安全帽），在場(chǎng)的工人發(fā)現后立即撥打了120，并將陳勇倫抬到地面，120將傷者送到了青醫附院東院進(jìn)行救治，14時(shí)許，陳勇倫經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

13時(shí)40分，項目部經(jīng)理周清福向嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局報告事故情況。嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局按照規定上報了事故，并將事故情況通報區應急辦、公安等相關(guān)部門(mén)。

青島市建委、區政府有關(guān)領(lǐng)導和各相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導，立即趕赴事故現場(chǎng)，召集事故各相關(guān)單位召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，部署事故調查、善后處置、救援等工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成1人死亡（詳細信息見(jiàn)附件2），直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）直接原因

鋼筋支護工陳勇倫違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條的規定，在未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓取得操作資格證的情況下違章進(jìn)行司索作業(yè)，致使鋼絲繩捆綁不牢靠；吊車(chē)司機徐海華違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規范》（JGJ276-2012）3.0.30的規定，違章作業(yè)，未在信號工的指揮下擅自起吊，是導致此起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、項目部安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，三級安全教育考核不規范，致使從業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護意識不強；現場(chǎng)安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正現場(chǎng)司索和吊裝作業(yè)人員的違章操作行為，是導致此起事故發(fā)生的間接原因。

2、項目部經(jīng)理周清福，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是導致此起事故發(fā)生的間接原因。

綜合以上分析，根據國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定，認定該事故是一起由于從業(yè)人員違章操作和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）責任認定

1、陳勇倫，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條的規定，未嚴格遵守項目部的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違章從事司索作業(yè)，對該起事故負有主要責任。鑒于陳勇倫已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、吊車(chē)司機徐海華，違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規范》（JGJ276-2012）3.0.30的規定，未在信號工的指揮下擅自起吊，在格柵鋼架與樓梯護欄發(fā)生碰撞時(shí)未及時(shí)停止作業(yè)，對事故負有重要責任。

3、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部，違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第四條的規定，三級安全教育不規范，致使從業(yè)人員安全意識薄弱；違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定，現場(chǎng)安全管理不到位，對從業(yè)人員的違章行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并有效地糾正，對該起事故負有次要責任。

4、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部經(jīng)理周清福，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有領(lǐng)導責任。

（二）處理建議

1、中鐵二十二局集團第六工程有限公司，違反了《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，給予罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元整的行政處罰；

2、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部經(jīng)理周清福違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

3、建議地鐵施工的行業(yè)主管部門(mén)依據行業(yè)管理相關(guān)規定對中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部存在的問(wèn)題責令其限期整改。

4、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部要按照規章制度對吊車(chē)司機徐海華進(jìn)行嚴肅處理，并將處理結果報嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）項目部要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，加大現場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，杜絕違章作業(yè)，確保安全施工。

（二）項目部主要負責人要認真履行安全生產(chǎn)管理職責，督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議，及時(shí)了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）中鐵二十二局集團第六工程有限公司要深刻吸取該事故教訓，加強各項目部的安全管理，嚴格遵守國家和行業(yè)有關(guān)法律法規的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。