福田區人民政府： 

　　2017年9月17日10時(shí)許，位于福田區蓮花街道的深圳證券交易所大廈發(fā)生一起事故，造成1人死亡。2017年9月18日，福田區人民政府依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規定，批準成立了“9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故調查組，由福田區安監局林志平局長(cháng)任組長(cháng)，區安監局、區監察局、區住建局、福田公安分局、區總工會(huì )為成員單位的事故調查組對事故進(jìn)行調查，并邀請區人民檢察院派員參與，同時(shí)聘請相關(guān)專(zhuān)家參與。 

　　一、事故概況 

　　（一）事發(fā)時(shí)間：2017年9月17日10時(shí)52分許； 

　　（二）事發(fā)地點(diǎn)：深南大道2012號深圳證券交易所大廈九樓； 

　　（三）事故類(lèi)別：高處墜落； 

　　（四）傷亡情況：死亡1人（李乙旺，男， 53歲，廣東人，漢族）； 

　　（五）直接經(jīng)濟損失：133萬(wàn)元。 

　　二、事故概況 

　　（一）事故項目情況 

　　2009年2月12日，深圳證券交易所與深圳市三鑫幕墻工程有限公司簽訂了深圳證券交易所營(yíng)運中心幕墻施工合同，合同造價(jià)為308436172.00元，計劃竣工日期為2011年8月24日，實(shí)際竣工驗收日期為2013年6月9日，合同約定工程質(zhì)量缺陷保修期：幕墻結構為設計使用年限，其他項目保修期為5年。 

　　2017年5月22日深圳市三鑫幕墻工程有限公司更名為深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司，2017年6月1日深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司與深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司簽訂了《分部安裝合同》，合同內容為深圳證券交易所大廈的幕墻漏水補漏、玻璃自爆更換安裝、門(mén)窗維修工作，合同時(shí)間為2017年6月1日至2017年12月30日，合同價(jià)款為23510.00元。深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司將此事項報備深圳證券交易所。 

　　（二）事故單位情況 

　　深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司，統一信用代碼為91440300083446875A，注冊地址為深圳市福田區福田保稅區桂花路朗庭豪園C棟1507，企業(yè)機構類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人為李柏根；經(jīng)營(yíng)范圍為室內外裝修工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程，勞務(wù)派遣。 

　　三、事故經(jīng)過(guò) 

　　2017年9月17日上午，深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的現場(chǎng)負責人謝坤明安排白回來(lái)、李乙旺、胡志君、李沖四名工人在深圳證券交易所大廈九樓（觀(guān)光電梯玻璃幕墻上方）更換一塊碎玻璃。事發(fā)前胡志君、李沖二人站在門(mén)字架上更換玻璃，白回來(lái)在現場(chǎng)負責扶門(mén)子架。10時(shí)52分，李乙旺在現場(chǎng)清掃碎玻璃時(shí)不慎從9樓高墜7樓（墜落高度17.2米），后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。 

　　四、事故現場(chǎng)處置情況 

　　2017年9月17日10時(shí)52分許，深圳證券交易所大廈九樓發(fā)生高墜事故后，深圳證券交易所營(yíng)運服務(wù)與物業(yè)管理有限公司的工作人員發(fā)現后立即啟動(dòng)該公司的應急預案，第一時(shí)間上報120、公司相關(guān)負責人，隨后區委常委黃偉、福田區安監局、蓮花街道辦、蓮花派出所的相關(guān)工作人員先后趕赴現場(chǎng)，對事故的有關(guān)情況展開(kāi)調查及做好死者家屬的善后維穩工作。 

　　五、事故原因分析及性質(zhì)認定 

　　（一）直接原因 

　　1、李乙旺在高處臨邊作業(yè)時(shí)，違反安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未能正確使用勞動(dòng)防護用品。 

　　2、高處臨邊作業(yè)現場(chǎng)缺少安全有效的防護措施。 

　　（二）間接原因 

　　深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的現場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止李乙旺的不安全行為。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　經(jīng)調查一致認定，“9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 

　　六、責任認定及處理建議 

　　通過(guò)事故原因分析，調查組對事故責任單位、事故責任人進(jìn)行責任認定，并提出處理意見(jiàn)如下： 

　　（一）事故責任單位 

　　深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司，未有效履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未采取有效的技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故現場(chǎng)存在的事故隱患，未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品，對事故的發(fā)生負管理責任，建議由區安監局依法對其進(jìn)行處理。 

　　（二）事故責任人 

　　1、李乙旺，在作業(yè)現場(chǎng)未按使用規則使用勞動(dòng)防護用品，違反安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。 

　　2、胡雄漫，系深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的總經(jīng)理，未有效履行其安全生產(chǎn)工作職責，對作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故負有責任，建議由區安監局依法對其進(jìn)行處理。  

　　3、福田公安分局對事故中有關(guān)人員是否涉嫌犯罪，負責調查處理。 

　　（三）相關(guān)職能部門(mén) 

　　區監察局根據職能對事故中所涉及的有關(guān)部門(mén)及個(gè)人的履職情況進(jìn)行調查，發(fā)現問(wèn)題啟動(dòng)問(wèn)責機制。 

　　七、整改措施 

　　（一）深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司要認真吸取事故教訓，強化現場(chǎng)作業(yè)人員的自我安全保護意識，嚴格落實(shí)安全防護措施，加強作業(yè)現場(chǎng)安全巡查，及時(shí)消除事故隱患，杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。同時(shí)，要結合行業(yè)特點(diǎn)對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 

　　（二）事故所在地物業(yè)管理單位要進(jìn)一步提高企業(yè)自身安全管理水平，加大作業(yè)現場(chǎng)監督力度，及時(shí)發(fā)現并制止違章違規行為。 

　　　　 “9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故調查組 

　　2017年11月2日