2019年12月12日上午07時(shí)40分許，位于東莞市中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號一自建民房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù) 院令第493號)等有關(guān)法律法規規定，東莞市人民政府于2019年12月13日成立了由中堂鎮分管應急管理工作的鎮領(lǐng)導為組長(cháng)，鎮應急管理分局、鎮住房規劃建設局、鎮城市管理和綜合執法分局、鎮公安分局、鎮監察室、鎮總工會(huì )、鎮司法分局有關(guān)人員參加的中堂鎮“12·12”一般高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

1.鐘慶昌，男，漢族, 51歲，東莞市中堂鎮人，系事發(fā)在建民房建筑工程的屋主。

2.李東朗，男，漢族，39歲，廣西壯族自治區陸川縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程總承包人，承包主體建筑工程施工和裝修工程施工，實(shí)際只負責主體建筑工程施工。李東朗從事主體建筑工程施工十多年，施工隊有十一人，均購買(mǎi)了人身意外保險，未取得建設工程施工資質(zhì)。

3.王麗燕，女，漢族，50歲，湖南省衡南縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程分包工頭，負責裝修工程施工，其本人未參與裝修施工,只負責人員工作安排和工資發(fā)放。王麗燕承包民房裝修工程約有八年，施工隊約有十人。

4.向尾紅（死者），男，漢族，45歲，湖南省平江縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程吊運作業(yè)分包工頭，負責裝修材料吊運作業(yè)。

5.何義香(向尾紅妻子)，女，漢族，42歲，湖南省平江縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程吊運工人，負責吊機遙控器操作。

6.胡勇，男，漢族，51歲，湖南省平江縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程吊運工人，負責在樓下鏟沙裝桶。

（二）事故工程合同及協(xié)議簽訂情況

1.鐘慶昌以口頭協(xié)議，將該民房建筑工程交由李東朗負責，李東朗按建筑面積以430元/平方米的價(jià)格（包工不包料）承包該民房主體建筑工程施工和裝修工程施工,雙方未簽訂合同和安全協(xié)議?？偨ㄖ娣e約690平方米,工程總款約29.7萬(wàn)元。截至2019年事故發(fā)生當天，鐘慶昌已向李東朗支付了19.2萬(wàn)元的工程款。

2.李東朗以口頭協(xié)議，將該民房裝修工程交由王麗燕負責，王麗燕按建筑面積以190元/平方米的價(jià)格，承包該民房裝修工程施工,雙方未簽訂合同和安全協(xié)議?？偨ㄖ娣e約690平方米,工程總款約13.1萬(wàn)元。截至事故發(fā)生當天，李東朗未向王麗燕支付過(guò)任何工程款。

3.王麗燕以口頭協(xié)議，將裝修材料吊運工作交由向尾紅負責，向尾紅按建筑面積以13元/平方米承包吊運作業(yè)，總建筑面積約690平方米,工程總款約0.9萬(wàn)元，雙方未簽訂合同和安全協(xié)議。截至事故發(fā)生當天，王麗燕未向向尾紅支付過(guò)任何工程款。

4.向尾紅以口頭協(xié)議，按260元/天的勞動(dòng)報酬包吃包住，聘請胡勇到該民房工地協(xié)助其夫妻兩人進(jìn)行吊運作業(yè)，雙方未簽訂合同和安全協(xié)議。

（三）事故工程情況

事故工程的所在地位于中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號，該土地權屬為村集體所有，類(lèi)型為建設用地，用地者為鐘慶昌，面積約72.2平方米。該工程項目屬于民房建筑工程，屋主鐘慶昌已就該民房建筑工程購買(mǎi)了建筑工程團體人身意外傷害保險，并向中堂鎮江南社區報備,但未到鎮民房辦報備。該民房建筑工程于2019年7月份開(kāi)始施工，截至11月30日，主體建筑工程已基本完工，已建成七層，總建筑面積約690平方米。12月2日開(kāi)始，裝修施工隊進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始裝修工程施工。

該民房建筑工程總承包為李東朗，主體建筑工程施工負責人為李東朗，裝修工程施工負責人為王麗燕。該裝修工程的吊機所有人是向尾紅，由其本人安裝，供該裝修材料吊運使用。

（四）事故現場(chǎng)技術(shù)勘察情況

1.現場(chǎng)勘察情況

（1）在底層現場(chǎng)勘察時(shí)，電梯井口約三米處有兩部自制小車(chē)，一部翻倒斜靠在砂桶邊，另一部上面裝載了放滿(mǎn)黃砂的膠桶（桶直徑約600mm，盛砂高度約500mm），（備注：勘察時(shí)看到的不是第一現場(chǎng)，第一現場(chǎng)在救人時(shí)已被移動(dòng)）。

（2）底層的兩部自制小車(chē)情況說(shuō)明，是在一塊木夾板上的邊角上固定四個(gè)膠滾輪的在工地使用的簡(jiǎn)易拉車(chē)。

（3）在七樓現場(chǎng)拍攝的圖片上看到，吊機擱置痕跡處兩旁有整包水泥堆放（6包+8包），堆碼整齊說(shuō)明水泥包還沒(méi)有作為配重壓到吊機的底盤(pán)上。

（4）七樓電梯井口地面痕跡說(shuō)明放吊機的位置。

（5）從一層到七層電梯井口的現場(chǎng)防護用一根樹(shù)棍水平欄護（屋主鐘慶昌設置），高度約85cm。

（6）向尾紅在七樓電梯井口進(jìn)行吊運作業(yè)（洞口作業(yè)）時(shí)，未按規定佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品（安全帽、安全帶）。

（7）各層電梯井口無(wú)任何防墜落安全警示標志。

（8）向尾紅墜落高度約為19m。

圖一 底層平面示意

圖二 作業(yè)現場(chǎng)平面示意

圖三 作業(yè)現場(chǎng)剖面示意

圖四 吊機放置的位置（痕跡）和欄桿（事后放回）

圖五 計劃作吊機配重的水泥包（6包+8包）

圖六 底層的兩部小車(chē)和砂桶

圖七 掉到樓下的吊機（已移動(dòng)）與串鋼筋加配重的設置

2.技術(shù)分析

（1）向尾紅在七樓電梯井口進(jìn)行吊機的調試工作，其墜落高度約為19米，屬于洞口作業(yè)。

根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）2.1.3規定,“洞口作業(yè)：在地面、樓面、屋面和墻面等有可能使人和物料墜落，其墜落高度大于或等于2m的洞口處的高處作業(yè)”。

（2）向尾紅在七樓面電梯井口調整吊機鋼絲繩時(shí)（洞口作業(yè)），臨時(shí)拆除了原有的防護樹(shù)棍，失去了基本的防護，而且沒(méi)有采取可靠措施（未使用安全帶），屬于違規作業(yè)。

根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）3.0.9規定,“對需臨時(shí)拆除或變動(dòng)的安全防護設施，應采取可靠措施，作業(yè)后應立即恢復”?！秹嬄浞雷o裝備安全使用規范》（GB/T23468-2009）4.1.1規定，“在墜落高度基準面2m及2m以上，有發(fā)生墜落危險的場(chǎng)所作業(yè)，對個(gè)人進(jìn)行墜落防護時(shí)，應使用墜落懸掛安全帶或區域限制安全帶”。

（3）該民房電梯井口用一根木棍充當防護欄桿，防護欄桿不符合規定，防護不到位。

根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）4.2.2規定,“電梯井口應設置防護門(mén)，其高度不應小于1.5m，防護門(mén)底端距地面高度不應大于50mm，并應設置擋腳板”。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年12月12日上午7時(shí)20分許，吊運工頭向尾紅帶著(zhù)妻子何義香、工人胡勇到達中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號在建民房工地開(kāi)始吊運作業(yè)。幾人到達工地后，向尾紅與妻子何義香在樓頂七樓平臺電梯井口調試吊機，工人胡勇在一樓鏟沙裝桶，還沒(méi)開(kāi)始吊運。在調試過(guò)程中，向尾紅發(fā)現吊機鋼絲繩不回位影響吊運，就去吊機旁邊遙動(dòng)吊機調正鋼絲繩。何義香當時(shí)跑下四樓去接電。接完電后，何義香走上七樓平臺，剛好看到向尾紅連同吊機一起從七樓電梯井口墜落到一樓電梯井底。

事故發(fā)生后，何義香立即跑到一樓，跳下電梯井里把向尾紅抱上來(lái)，胡勇協(xié)助她把向尾紅拉到地面上，然后何義香撥打了110、120電話(huà)報警。

（二）應急救援情況及評估

12月12日07時(shí)56分，中堂鎮東泊派出所接警后，立即出動(dòng)民警和相關(guān)工作人員趕到現場(chǎng)，與江南社區工作人員維持現場(chǎng)秩序。120中心接警后，也立即調派康怡醫院救護車(chē)趕赴現場(chǎng)搶救傷員，經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效宣告向尾紅死亡。

12月12日08時(shí)43分，中堂應急管理分局值班員接事故報告后，立即由副分局長(cháng)帶隊聯(lián)同兩名工作人員趕往現場(chǎng)處置事故。經(jīng)初步了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)后，及時(shí)向市應急管理局及鎮總值班室報告事故情況，并按規定上報事故信息。

接到事故報告后，中堂鎮委、鎮政府高度重視，鎮相關(guān)分管領(lǐng)導、公安、住建、應急、城管和江南社區等有關(guān)部門(mén)負責同志迅速趕赴現場(chǎng)處置，做好事故調查取證及善后工作。

經(jīng)評估，事故發(fā)生后，各部門(mén)事故救援先期響應迅速，現場(chǎng)處置得當，未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后工作

事故發(fā)生后，事故相關(guān)方積極與死者家屬溝通協(xié)調，并對其進(jìn)行安撫。經(jīng)過(guò)協(xié)商，于2019年12月14日就賠償問(wèn)題達成協(xié)議，一同簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

本次事故共造成1人死亡。死者向尾紅，男，漢族，1974年4月26日出生，湖南省平江縣人，系中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號民房工地的吊運工頭，根據《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》，其死亡原因為高墜。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失共計約92萬(wàn)元，主要包括保險公司支付的50萬(wàn)元理賠金，以及鐘慶昌、李東朗、王麗燕支付給死者家屬的死亡賠償款42萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)認定

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，聘請專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的勘察，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

向尾紅臨時(shí)拆除防護欄桿，在現場(chǎng)防護欄不符合規定且未佩戴安全防護用品的情況下冒險進(jìn)行洞口作業(yè)，重心失衡從七樓電梯井口墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.  間接原因

1.向尾紅不具備吊運作業(yè)相關(guān)的安全生產(chǎn)條件；

2.王麗燕將有高處墜落風(fēng)險的吊運作業(yè)分包給不具備安全生產(chǎn)條件的向尾紅，其未對向尾紅的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理。

（三）相關(guān)單位履職情況

1.中堂鎮住房規劃建設局

為防止高處墜落事故發(fā)生，加強民房建設管理。2019年，鎮住房規劃建設局重點(diǎn)開(kāi)展了以下工作：一是下發(fā)了《關(guān)于加強春節后復工（民房）生產(chǎn)安全工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強對我鎮違法建設、拆除工程和民房建設管理工作的通知》等文件到各村（社區），加強對民房施工的監管工作以及對違建、違拆工程的巡查力度。二是6月份聯(lián)同鎮城管和執法分局組建5個(gè)工作小組，派出114人次對全鎮范圍內在建民房進(jìn)行檢查，共檢查民房793間次，對現場(chǎng)檢查發(fā)現未在我局報備及存在安全隱患的在建民房，共發(fā)出全面停工通知書(shū)754份(含涉事房屋)，要求房屋責任人立即停止施工并對存在的安全隱患進(jìn)行整改，整改后由屬地對整改情況進(jìn)行復查方能繼續施工。三是9月份，聯(lián)同鎮城管分局召開(kāi)加強民房施工安全管理工作的會(huì )議，作出國慶期間的工作部署，年底的工作部署和提出工作要求。四是10月22日召開(kāi)全鎮在建工程施工安全會(huì )議，要求各含在建民房落實(shí)施工安全措施，確保施工安全。中堂鎮住房規劃建設局履行了本職工作。

2.中堂鎮城市管理和綜合執法分局

按照市委市政府關(guān)于狠抓查控治違、確保新增違法建筑“零增長(cháng)”的工作要求，城管分局保持嚴查嚴控高壓態(tài)勢開(kāi)展違法建筑專(zhuān)項整治工作。一是實(shí)行網(wǎng)格化巡查管理，定人、定責、定范圍開(kāi)展巡查管控，做好臺賬記錄；針對節假日偷建搶建的高發(fā)期，節假日安排人員在全鎮范圍內巡查。今年共出動(dòng)執法人員約1400人次，出動(dòng)執法車(chē)月750車(chē)次。二是采取強制措施堅決制止搶建行為，一旦發(fā)現違建立即發(fā)出《責令停止違法行為決定書(shū)》，上報鎮“兩違”聯(lián)合執法工作小組，采取暫扣施工工具、停水停電等強制措施立案查處。三是完成違法建設治理任務(wù)，通過(guò)“三舊”改造、房屋征收、納入鎮監管、保留使用、“兩違”拆除等措施，于9月30日完成了鎮街101萬(wàn)平方米的目標任務(wù)。四是強制拆除頂風(fēng)搶建違法建筑，今年全年強制拆除違法建筑（含違法搭建物）12宗，累計拆除面積約35418平方米。五是加強民房建設管理工作，多次聯(lián)合住建局組織各村（社區）召開(kāi)民房建設管理工作會(huì )議，不定期對轄區內在建民房進(jìn)行巡查，于6月13日和12月12日對事發(fā)民房屋主鐘慶昌下發(fā)了《責令限期改正通知書(shū)》，要求屋主立即停止違法行為。中堂鎮城市管理和綜合執法分局履行了本職工作。

3.中堂鎮江南社區居委會(huì )。

為加強民房建設管理，全面落實(shí)屬地管理職責，自2019年以來(lái)，江南社區開(kāi)展在建工程施工安全檢查共出動(dòng)工作人員624人次，共檢查在建工程1400間次，發(fā)現并登記安全隱患32宗，現場(chǎng)整改32宗，協(xié)助城管分局下發(fā)《責令整改違法行為通知書(shū)》11份，協(xié)助住建局下發(fā)《責令停止違法建設行為通知書(shū)》7份，停水或暫扣福利17起，填寫(xiě)《民房施工安全檢查表》320份。召開(kāi)全社區在建民房屋主、包工頭施工安全教育培訓會(huì )1次，民房建設專(zhuān)題會(huì )議5次，派發(fā)《中堂鎮民房建設管理工作說(shuō)明》200份，派發(fā)《民房施工安全承諾告知書(shū)》70份，手機平臺發(fā)送短信5000余條，詳細宣傳《中堂鎮民房建設管理工作方案（試行）》的有關(guān)建設規定、報批程序、安全要求等。中堂鎮江南社區居委會(huì )履行了本職工作。

（四）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，中堂鎮“12·12”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《中華人民共和國建筑法》有關(guān)法律法規的規定，建議對中堂鎮“12·12”一般高處墜落事故有關(guān)人員做出如下處理：

（一）向尾紅，作為涉事吊運作業(yè)的承接方和現場(chǎng)作業(yè)人員，臨時(shí)拆除防護欄桿，在現場(chǎng)防護欄不符合規定且未佩戴安全防護用品的情況下冒險進(jìn)行洞口作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）鐘慶昌,將民房建筑工程發(fā)包給不具備相應施工資質(zhì)條件的李東朗，違反了《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)法律法規的規定，建議由住建部門(mén)對鐘慶昌依法進(jìn)行處理。

（三）李東朗，在不具備建筑工程施工資質(zhì)的情況下承包房屋建筑工程，違反了《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)法律法規的規定，建議由住建部門(mén)對李東朗依法進(jìn)行處理。

（四）王麗燕，作為涉事工程的裝修項目承包人，將有高處墜落風(fēng)險的吊運作業(yè)分包給不具備安全生產(chǎn)條件的向尾紅，未對向尾紅的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，建議由應急管理部門(mén)對王麗燕實(shí)施行政處罰。

（五）事故涉及其他法律責任，如相關(guān)民事侵權法律責任等，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施建議

（一）民房建設單位要嚴格按照法律法規的規定，把民房建筑工程發(fā)包給具有相應資質(zhì)條件的施工單位，并簽訂承包合同，明確雙方安全管理職責。

（二）施工單位應做好施工安全管理，組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；施工前進(jìn)行安全技術(shù)交底；在臨邊、洞口等有高處墜落風(fēng)險的部位設置警示標志和防護欄桿等安全防護措施；加強作業(yè)人員的安全教育培訓；向作業(yè)人員提供符合國家標準的勞動(dòng)防護用品，并督促其正確佩戴使用；安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。

（三）城管分局、住建局要切實(shí)履行監管職責，加強監督檢查。城管分局要嚴厲打擊違法建設行為，加大執法力度，嚴肅處理屢禁不止的搶建偷建行為。住建局要嚴抓建筑施工安全監管工作，嚴格執法，加強對施工現場(chǎng)的監督和指導，及時(shí)消除事故隱患，制止違規作業(yè)，認真落實(shí)相關(guān)預防高處墜落事故的專(zhuān)項行動(dòng)，防范建設工程領(lǐng)域安全事故的發(fā)生。

（四）各村（居）委會(huì )要認真履行屬地監管職責，加強建筑施工行業(yè)的監管，加大巡查力度，日常巡查中發(fā)現有違規施工、未持證或無(wú)防護進(jìn)行高空作業(yè)的，要及時(shí)制止并責令限期整改，情節嚴重的要及時(shí)上報相關(guān)職能部門(mén)。