江蘇昆山金鷹國際樂(lè )體健身中心“9·30”淹溺事故調查報告
2019年9月20日21時(shí)22分左右,位于青陽(yáng)城市管理辦事處的金鷹國際樂(lè )體健身中心發(fā)生一起淹溺事故,造成1人受傷,經(jīng)搶救無(wú)效于9月30日11時(shí)07分左右死亡。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了金鷹國際樂(lè )體健身中心“9·30”淹溺事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),市商務(wù)局副局長(cháng)、市文體廣旅局副局長(cháng)、市應急管理局副局長(cháng)、青陽(yáng)城市管理辦事處副主任任副組長(cháng),組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會(huì )、市文體廣旅局相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司是一家有限責任公司分公司,營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:昆山開(kāi)發(fā)區黃河中路288號2#008-039,負責人:王濱,成立日期:2015年1月14日,經(jīng)營(yíng)范圍:健身服務(wù);體育咨詢(xún)(不得從事經(jīng)紀);文化藝術(shù)交流策劃(不含演出經(jīng)紀);餐飲企業(yè)管理;企業(yè)管理咨詢(xún);商務(wù)信息咨詢(xún);健康管理咨詢(xún)(不得從事診療活動(dòng),心理咨詢(xún));體育場(chǎng)館經(jīng)營(yíng)管理;高危險性體育項目;游泳場(chǎng)所經(jīng)營(yíng);健身器材的批發(fā)、零售(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司于2018年5月,依法申請取得《高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)許可證》,許可證編號:32058320180004,許可項目范圍:游泳。許可證有效期:2018年4月16日至2021年4月16日。
(二)場(chǎng)所租賃及相關(guān)驗收情況
2014年10月15日,昆山金鷹置業(yè)有限公司與力沃健身管理(上海)有限公司簽訂了《租賃合同》,約定由力沃健身管理(上海)有限公司租用昆山金鷹置業(yè)有限公司位于昆山市黃河中路288號內負一層,編號為2#022-2#038、2#010-2#019、2#008、7-1#001-7-1#004的商鋪,總面積為2706.5平方米,租期8年。
2015年2月1日,昆山金鷹置業(yè)有限公司正式將位于交付給力沃健身管理(上海)有限公司使用。2015年7月1日簽訂了《租賃主體變更協(xié)議》,租賃主體變更為力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司。
2016年1月5日,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司取得了《公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證》,編號:蘇昆公消安檢字﹝2016﹞第007號,使用性質(zhì):健身房。
2018年4月16日,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司取得了《高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)許可證》,編號:32058320180004,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負責人:徐煜,許可項目(范圍):游泳,期限至2021年4月16日。
(三)現場(chǎng)勘驗情況及相關(guān)規定
1. 事發(fā)地泳池長(cháng)20米,寬8米,深度1.2米。
2. 有“游泳者須知”警示牌張貼于游泳館顯著(zhù)位置,寫(xiě)明了禁止潛泳等內容。
3. 根據《全民健身條例》《經(jīng)營(yíng)高危險性體育項目許可管理辦法》《江蘇省體育經(jīng)營(yíng)活動(dòng)監督管理規定》《蘇州市體育經(jīng)營(yíng)活動(dòng)管理條例》等法律法規規定,水面面積250平米及以下至少配備3名救生員;250平米以上的,按每增加250平米及以?xún)仍雠?名救生員的比例,配備救生員。事故發(fā)生時(shí)僅有救生員湯凱1人在事故現場(chǎng)。
游泳場(chǎng)館不得開(kāi)展潛水項目,潛水場(chǎng)所需要根據有關(guān)規定,依法取得《高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)許可證》潛水許可后,方可開(kāi)展潛水項目。經(jīng)營(yíng)者應當就高危險性體育項目可能危及消費者安全的事項和對參與者年齡、身體、技術(shù)的特殊要求,在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中做出真實(shí)說(shuō)明和明確警示,并采取措施防止危害發(fā)生。
(四)救生員湯凱資質(zhì)情況
湯凱于2019年7月4日取得了游泳救生員(五級)職業(yè)資格證書(shū)。
(五)死亡原因
曹瀟君的死亡論斷:呼吸心跳驟停,心臟停搏復蘇成功后,溺水,缺血缺氧性腦病,吸入性肺炎,酸中毒,腦水腫,腸梗阻,多臟器功能障礙。
死亡原因:呼吸心跳驟停。
二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
2019年9月20日20時(shí)38分,曹瀟君進(jìn)入到力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司游泳池開(kāi)始游泳。20時(shí)50分,曹瀟君開(kāi)始準備練習潛泳,為了在潛水的時(shí)候身體不至于上浮,他戴了負重項圈和腳蹼,隨后開(kāi)始在在池底來(lái)回潛泳,大約在21時(shí)20分,要求救生員湯凱用手機拍他來(lái)回潛泳的視頻。
在隨后潛水過(guò)程中,曹瀟君并沒(méi)有探出頭呼吸。由于長(cháng)時(shí)間憋氣潛水,曹瀟君大腦嚴重缺氧,21時(shí)22分左右在泳池中間位置曾試圖換氣,但并未成功。當班救生員湯凱誤以為曹瀟君還在練習憋氣,直至21時(shí)38分,湯凱才意識到曹瀟君疑似溺水,遂跳入泳池將其救起。
力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司員工王雅松、徐志東立即為曹瀟君做心肺復蘇急救處理,并撥打120急救電話(huà),過(guò)了十分鐘左右,120急救車(chē)到達現場(chǎng),心肺復蘇一直持續到120急救人員到達現場(chǎng)。當晚曹瀟君被送至市第一人民醫院搶救,于2019年9月30日11時(shí)07分左右搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)事故中死亡人員
曹瀟君,男,28歲,江蘇昆山人,身份證號碼:320583******0436。
(二)直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失為150萬(wàn)元(包括治療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(一)直接原因
曹瀟君在練習潛泳時(shí),佩戴了負重項圈和腳蹼,在潛水過(guò)程中,由于長(cháng)時(shí)間憋氣潛水,曹瀟君大腦嚴重缺氧后溺水死亡。
(二)間接原因
1. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司在不具備潛水許可的情況下,放任曹瀟君進(jìn)行潛泳。
2. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司主要負責人王濱對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠。
3. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司游泳部經(jīng)理劉春偉未按規定安排救生員進(jìn)行現場(chǎng)監護,在不具備潛水許可且明知不能進(jìn)行潛水項目的情況下,對曹瀟君進(jìn)行潛泳的行為失察。
4. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司救生員湯凱未履行救生員職責,未勸阻曹瀟君停止潛泳,在其溺水后未及時(shí)采取措施施救。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定,金鷹國際樂(lè )體健身中心“9·30”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1. 曹瀟君在練習潛泳時(shí),佩戴了負重項圈和腳蹼,在潛水過(guò)程中,由于長(cháng)時(shí)間憋氣潛水,曹瀟君大腦嚴重缺氧后溺水死亡,對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于曹瀟君已在事故中死亡,建議不追究曹瀟君相關(guān)責任。
2. 湯凱,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司救生員,未履行救生員職責,未勸阻曹瀟君停止潛泳,在其溺水后未及時(shí)采取措施施救,對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關(guān)依法追究湯凱刑事責任。
3. 劉春偉,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司游泳部經(jīng)理,未按規定安排救生員進(jìn)行現場(chǎng)監護,在不具備潛水許可且明知不能進(jìn)行潛水項目的情況下,對曹瀟君進(jìn)行潛泳的行為失察,對事故發(fā)生負有管理責任。建議力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司對劉春偉進(jìn)行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。
4. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司在不具備潛水許可的情況下,放任曹瀟君進(jìn)行潛泳,對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司處罰款25萬(wàn)元的行政處罰。建議昆山市文體廣旅局依據相關(guān)行業(yè)管理規定對力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司進(jìn)行調查處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。
5. 王濱,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司主要負責人,對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對王濱處罰款2018年年收入30%的行政處罰。
六、事故整改和防范措施建議
(一)督促企業(yè)落實(shí)主體責任。力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司要深刻吸取事故教訓,開(kāi)展全員事故警示教育工作。要嚴格按照許可項目經(jīng)營(yíng),加強經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全管理和檢查工作,配備必需的救生人員,全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。
(二)做好事故警示教育工作。市文體廣旅局、青陽(yáng)城市管理辦事處要將此次事故及時(shí)通報給全市各類(lèi)面向社會(huì )開(kāi)放的室內外人工游泳池、游泳館等場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)企業(yè)或單位,督促各單位舉一反三,自省自警,認真吸取事故教訓,防范類(lèi)似事故發(fā)生。市文體廣旅局要繼續加強游泳場(chǎng)所安全管理,尤其是加大對體育高危行業(yè)的檢查力度,強化日常執法監管,依法嚴肅查處各類(lèi)違法違規行為,確保全市游泳場(chǎng)所安全、有序經(jīng)營(yíng)。