廣西柳州市魚(yú)峰區華藝農莊“10·3”溺水事故調查報告
2017年10月3日21時(shí)45分,在柳州市洛維路龍化生活區對面,柳州市魚(yú)峰區華藝農莊內,發(fā)生1起溺水事故,造成1名14歲男性未成年人死亡。
為查明事故原因,根據《生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調查處理權限的通知》(柳政發(fā)〔2013〕57號)的有關(guān)規定,魚(yú)峰區人民政府決定成立柳州市魚(yú)峰區華藝農莊“10·3”溺水事故調查組,開(kāi)展事故調查工作。調查組成員由區安全監管局、區總工會(huì )、區監察局、區人社局、區教育局、區農林水利局、區文體新局、魚(yú)峰公安局等部門(mén)組成,邀請區人民檢察院反瀆職侵權局派員參加。調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,對柳州市魚(yú)峰區華藝農莊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華藝農莊)進(jìn)行了實(shí)地勘驗,調取了華藝農莊有關(guān)資料以及現場(chǎng)視聽(tīng)資料,共對10人進(jìn)行了調查取證,綜合各方面證據,查明了事發(fā)經(jīng)過(guò),分析了事故原因,認定了事故性質(zhì),現將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)華藝農莊工商登記情況
華藝農莊于2016年05月25日登記成立。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為柳州市洛維路龍化生活區對面,注冊類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù),經(jīng)營(yíng)者:覃海華,社會(huì )信用代碼:92450203MA5L38GW7R 1-1,經(jīng)營(yíng)范圍是葡萄種植,農業(yè)觀(guān)光;卷煙、雪茄煙、罰沒(méi)煙草制品零售。
(二)事發(fā)游泳池警示牌及監控情況
華藝農莊共設置兩個(gè)游泳池,分別是成人游泳池和兒童游泳池,分別標注了成人游泳池、兒童游泳池,事發(fā)的成人游泳池共設置有警示牌8塊,警示牌內容:淺水區、水深1米、水深1.4米和水深2米,安裝了攝像頭8個(gè),從不同角度監控游泳池,監控運行良好。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
2017年10月3日21:30分,華藝農莊成人游泳池已經(jīng)無(wú)人游泳,覃冠希、黃玉周、韋佳洲、韋文祝等4人(持四張華藝農莊兒童游泳票)與韋毅陽(yáng)(持1張華藝農莊游泳季卡)一道進(jìn)入華藝農莊,華藝農莊工作人員收驗票后,驗票工作人員告知沒(méi)有大人陪同不得到成人游泳池游泳,上述5名未成年人進(jìn)入游泳池大門(mén)后,直接到成人游泳池乘坐六角形橡皮船戲水和游泳,當時(shí)已經(jīng)進(jìn)入農莊晚飯時(shí)間,農莊救生員藍佩智兩次驅趕上述5名未成年人離開(kāi)成人游泳池到岸上,跟5名未成年人講:起來(lái)(回到岸上),我們吃飯了,不給游水了。藍佩智喊了一次5名未成年人沒(méi)起來(lái)(回到岸上),藍佩智又喊了一次,喊完第二次藍佩智等5名未成年人就全部到岸上了,藍佩智見(jiàn)5名未成年人全部從水中回到岸上了,游泳池內已無(wú)人游泳了,就去吃晚飯,5名未成年人回到岸上不久,又偷偷地從游泳池另外一側無(wú)人活動(dòng)區域繞行回到成人游泳池乘坐橡皮船嬉鬧和游泳,約21:45分,除韋文祝外,其他幾名未成年人到水中游泳或上岸,橡皮船上只剩下韋文祝,韋文祝自己從橡皮船上下到水中(水深約1.6米),其立即發(fā)生溺水,覃冠希發(fā)現韋文祝不見(jiàn)了,同時(shí)發(fā)現游泳池底有個(gè)黑影,就劃橡皮船過(guò)去觀(guān)察,隨后,覃冠希大聲喊同去游泳的伙伴,黃玉周立即游到韋文祝溺水的的位置將韋文祝拉到岸邊,在場(chǎng)的幾個(gè)未成年人立即在岸邊對韋文祝進(jìn)行人工呼吸搶救并大聲呼喊農莊工作人員,羅奕河聽(tīng)到呼救,立即派所有救生員到現場(chǎng)救護通知撥打“120”求救,經(jīng)現場(chǎng)急救后交“120”醫護人員救治,“120”醫護人員將溺水者送至廣西腦科醫院后宣布溺水者已經(jīng)死亡。
三、事故造成人員傷亡情況
韋文祝,韋仁紀之子,男,14歲,廣西武宣縣人,2003年9月出生,就讀于柳州市二十四中學(xué)初二3班,身份證號碼:45222520030925291X,在本次事故中死亡。
四、事故現場(chǎng)情況
1.10月3日近期柳州市天氣情況
柳州市,2017年10月1日多云,偏南風(fēng)1-2級,氣溫26-34℃;10月2日多云,南風(fēng)1-2級,氣溫26-34℃;10月3日,強陣雨轉多云,北風(fēng),風(fēng)向角度:351°,風(fēng)力:微風(fēng)級,風(fēng)速:6km/h,全天氣溫25℃-34℃,氣壓值:1012,降雨量:9.2mm,相對濕度:70%,能見(jiàn)度:14km,紫外線(xiàn)指數:9,日出時(shí)間:06:35,日落時(shí)間:18:28,月出時(shí)間:16:59,月落時(shí)間:03:55。天氣炎熱,中等強度紫外線(xiàn)輻射、建議著(zhù)短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝。
2.現場(chǎng)勘驗情況
10月9日,魚(yú)峰區安全監管局對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗并采集了現場(chǎng)事故發(fā)生前后的視頻。華藝農莊內共設2個(gè)游泳池,分別是1個(gè)兒童池(水深0.4米),1個(gè)成人池(水深1.4-2.0米)事故發(fā)生點(diǎn)在成人池靠近南側部位,水深約1.6米,橡皮船為六邊形,最長(cháng)邊2.97米,最短邊2.56米,內徑(園)1.64米。韋文祝爬下橡皮船時(shí),橡皮船呈倒扣狀態(tài)(即底面朝上)。
五、事故原因
事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗,對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析,對事發(fā)原因認定如下:
1.溺水事故發(fā)生原因。一是柳州市二十四中學(xué)初二3班開(kāi)辦了安全教育課,將安全教育納入了日常教育范圍,教育內容包含了學(xué)生在沒(méi)有家長(cháng)陪同的情況下不得去游泳,也發(fā)放了含有禁止擅自游泳的家長(cháng)告知書(shū)(此告知書(shū)由韋文祝的家長(cháng)簽字返回學(xué)校),韋文祝在校接受了有關(guān)游泳的安全教育,事故發(fā)生當天未向家長(cháng)告知去向,加上不識水性、沒(méi)有家長(cháng)陪同擅自與其他未成年人一道到游泳池游泳,不聽(tīng)從農莊驗票工作人員關(guān)于沒(méi)有大人陪同不得到成人游泳池游泳的警告,被農莊工作人員驅趕離開(kāi)成人游泳池后偷偷地從游泳池另外一側無(wú)人活動(dòng)區域繞行回到成人游泳池乘坐橡皮船并下水游泳導致其溺水事故發(fā)生,其故意違反學(xué)校有關(guān)安全規定、不服從農莊工作人員安全管理、故意繞開(kāi)農莊工作人員的監管視線(xiàn)的個(gè)人行為直接造成了此次事故發(fā)生;二是此次事故發(fā)生韋文祝的父母(監護人)日常監護有很大關(guān)系,監護人未盡到監護人監護職責,日常管教不嚴也是造成此次事故發(fā)生的原因。
2.導致韋文祝溺水后死亡原因。覃冠希等人邀請韋文祝游泳,未相互照顧,韋文祝溺水發(fā)生后,覃冠希未向游泳池工作人員呼救,而是叫同伴進(jìn)行尋找和施救,其施救措施不當,拖延了救護時(shí)間,導致韋文祝溺水時(shí)間過(guò)長(cháng)搶救無(wú)效死亡。
六、事故性質(zhì)認定
韋文祝的個(gè)人故意行為造成了事故發(fā)生,其同行未成年人施救措施方法不正確,拖延了救護時(shí)間,導致韋文祝搶救無(wú)效死亡。驗票工作人員已經(jīng)告知沒(méi)有大人陪同不準到成人游泳池游泳,游泳池設置了明顯的警告牌和水深指示牌,游泳池管理人員對韋文祝等5人的在成人游泳池游泳行為進(jìn)行了警告和驅離,接到事故發(fā)生報告后救援工作開(kāi)展有序,及時(shí)進(jìn)行了現場(chǎng)處置和救援,結合原因分析,認定魚(yú)峰區華藝農莊“10·3”溺水事故不屬于安全生產(chǎn)責任事故。
七、工作建議
調查組對事故從嚴、延伸調查中,發(fā)現華藝農莊存在無(wú)培訓記錄、救生員資料缺失的問(wèn)題?,F提出一下工作建議:
(一)華藝農莊建立健全各項管理制度,加大對員工的管理力度,做好培訓記錄臺賬和救生員臺賬,如實(shí)記錄各項管理臺賬,進(jìn)一步提升管理水平;
(二)華藝農莊加大安全管理力度,嚴格進(jìn)入人員的源頭管理,加強入池人員的監控;
(三)區教育部門(mén)加大對各中小學(xué)校安全教育督促,各中小學(xué)校加強與學(xué)生家長(cháng)的聯(lián)系,督促監護人履行監護義務(wù)。