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江蘇昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9?5”起重傷害事故調查報告

2019年9月5日14時(shí)45分左右,位于昆山高新區姜巷路茗景苑B區北側綠化帶,在苗木移植過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名作業(yè)人員死亡?!?/span>

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),昆山高新區規建局副局長(cháng)、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng),組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會(huì )、市供電公司相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)工程及協(xié)議簽訂情況

2019年8月6日,昆山高新區綠化路燈管理所接到昆山高新區規建局市政科交辦單,交辦內容為:因姜巷路(大眾路-錦淞路)人行道改造施工,需將道路兩側的樹(shù)木進(jìn)行遷移。

昆山市玉山鎮建設管理所是昆山市玉山鎮人民政府法人單位,昆山市玉山鎮綠化路燈管理所是昆山市玉山鎮人民政府直屬單位(負責綠化養護項目的實(shí)施),均由昆山高新區規建局負責管理。因昆山市玉山鎮綠化路燈管理所非法人單位,無(wú)法作為招標主體,故綠化養護項目以昆山市玉山鎮建設管理所作為甲方,由昆山市玉山鎮綠化路燈管理所負責實(shí)施。

經(jīng)昆山市玉山鎮建設管理所領(lǐng)導班子開(kāi)會(huì )確定,通過(guò)邀標的方式進(jìn)行該工程的發(fā)包,經(jīng)抽簽確定中標單位為昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司。2019年8月22日昆山市玉山鎮建設管理所與昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司簽訂了《綠化工程施工合同》,約定由昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司進(jìn)行姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程,合同金額為292089元,工期從2019年8月26日至2019年9月10日。雙方同時(shí)簽訂了《昆山市玉山鎮建設管理所安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》。

昆山市玉山鎮建設管理所將該項目交由昆山市玉山鎮綠化路燈管理所實(shí)施管理,負責人為副所長(cháng)沈正華,現場(chǎng)甲方代表為郭玉豐,昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司該項目的現場(chǎng)負責人為沈利祥。2019年8月23日,昆山市玉山鎮綠化管理所就該項目對昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司進(jìn)行了技術(shù)及安全交底。

該項目實(shí)際開(kāi)工日期為2019年8月27日。

(二)事故單位情況

昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司是一家有限責任公司,住所:昆山開(kāi)發(fā)區規七路954號,法定代表人:陸繼軍,成立日期:2001年11月19日,經(jīng)營(yíng)范圍:綠化工程、園林小品施工、養護,園林景觀(guān)設計;花卉苗木種植、銷(xiāo)售,綠化工具銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。該單位主要負責人為總經(jīng)理沈榮慶。

(三)作業(yè)現場(chǎng)高壓線(xiàn)情況

事故高壓線(xiàn)為10千伏的131經(jīng)伍線(xiàn)。

電力線(xiàn)路保護區:依據《電力設施保護條例》第十條第一項“架空電力線(xiàn)路保護區:導線(xiàn)邊線(xiàn)向外側水平延伸并垂直于地面所形成的兩平行面內的區域,在一般地區各級電壓導線(xiàn)的邊線(xiàn)延伸距離如下:

1-10千伏 5米、35-110千伏 10米、154-330千伏 15米、500千伏 20米。

在廠(chǎng)礦、城鎮等人口密集地區,架空電力線(xiàn)路保護區的區域可略小于上述規定。但各級電壓導線(xiàn)邊線(xiàn)延伸的距離,不應小于導線(xiàn)邊線(xiàn)在最大計算弧垂及最大計算風(fēng)偏后的水平距離和風(fēng)偏后距建筑物的安全距離之和”??烧J定,事發(fā)時(shí)作業(yè)的范圍在電力線(xiàn)路保護區內。

依據《電力設施保護條例》第十七條第(二)項規定:起重機械的任何部位進(jìn)入架空電力線(xiàn)路保護區進(jìn)行施工時(shí)任何單位或個(gè)人必須經(jīng)縣級以上地方電力管理部門(mén)批準,并采取安全措施后,方可進(jìn)行作業(yè)或活動(dòng)。

昆山市玉山鎮綠化路燈管理所和昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續,施工時(shí)未取得相應許可。

(四)汽車(chē)吊車(chē)情況

事故中涉及的汽車(chē)吊車(chē)車(chē)牌號為蘇D30919。事故發(fā)生時(shí)駕駛員為張健,身份證號碼為320722******1657。

張健為昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司臨時(shí)雇用的作業(yè)人員。

(五)事故中死者死亡原因鑒定情況

2019年9月11日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行事故中死者段永勝的死亡進(jìn)行鑒定,2019年11月5日,蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中心法醫病理學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》(蘇大司鑒定中心[2019]病鑒第507號),經(jīng)鑒定,死者段永勝左手掌及右手小指、環(huán)指掌指關(guān)節處皮膚呈電流斑改變。鑒定意見(jiàn)為:死者段永勝符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2019年9月5日下午,昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程正常施工,汽車(chē)吊車(chē)司機張健操作吊車(chē)負責將樹(shù)木吊裝至貨車(chē)上,昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司工人段永勝在地面上負責將樹(shù)木掛在汽車(chē)吊車(chē)吊鉤上,工人馬開(kāi)福在貨車(chē)上負責將吊鉤解開(kāi)。

作業(yè)至當日14時(shí)45分左右,段永勝用手去抓住汽車(chē)吊車(chē)吊鉤,準備將樹(shù)木掛在吊鉤上的時(shí)候,觸電倒地。

事故發(fā)生后,昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司現場(chǎng)負責人沈利祥立即對段永勝進(jìn)行心肺復蘇。之后段永勝被送至昆山市中醫醫院進(jìn)行救治,后經(jīng)搶救無(wú)效死亡?!?/span>

三、監管履職情況

昆山市玉山鎮綠化路燈管理所就該項目對昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司進(jìn)行了技術(shù)及安全交底后,對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查,但未見(jiàn)對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行相關(guān)檢查的書(shū)面記錄。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故中死亡人員

段永勝,男,52歲,河南羅山人,身份證號碼:413028******8314。

(二)直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為97.3萬(wàn)元(包括治療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

(一)直接原因

張健在操作汽車(chē)吊車(chē)作業(yè)時(shí),汽車(chē)吊車(chē)大臂靠近上方的高壓線(xiàn),放電后汽車(chē)吊車(chē)上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車(chē)吊車(chē)吊鉤,準備將樹(shù)木掛在吊鉤上的時(shí)候觸電,導致其死亡。

(二)間接原因

1.昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續,施工時(shí)未取得相應許可,未對作業(yè)現場(chǎng)的危險性進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,未對作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)及安全交底。

2. 昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司主要負責人沈榮慶未履行安全生產(chǎn)管理職責,對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠,未及時(shí)發(fā)現在高壓線(xiàn)下作業(yè)存在的事故隱患。

3. 昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司項目現場(chǎng)負責人沈利祥對作業(yè)現場(chǎng)安全檢查缺失,未能及時(shí)發(fā)現在高壓線(xiàn)下作業(yè)存在的事故隱患。

4. 昆山市玉山鎮綠化路燈管理所發(fā)包的項目,在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續。

5. 昆山市玉山鎮綠化路燈管理所副所長(cháng)沈正華,負責此項目,在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續,對施工現場(chǎng)的安全工作檢查、督促不夠。

(三)事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定,昆山高新區姜巷路(大眾路東)人行道完善原有苗木移植工程“9·5”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1.張健在操作汽車(chē)吊車(chē)作業(yè)時(shí),汽車(chē)吊車(chē)大臂靠近上方的高壓線(xiàn),放電后汽車(chē)吊車(chē)上的吊鉤帶電,段永勝用手去抓住汽車(chē)吊車(chē)吊鉤,準備將樹(shù)木掛在吊鉤上的時(shí)候觸電,導致其死亡,對事故發(fā)生負有主要責任。建議昆山市公安局追究張健的刑事責任。

2. 昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續,施工時(shí)未取得相應許可,未對作業(yè)現場(chǎng)的危險性進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,未對作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)及安全交底,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司處罰款25萬(wàn)的行政處罰。

3. 沈榮慶,昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠,未及時(shí)發(fā)現在高壓線(xiàn)下作業(yè)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對沈榮慶處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

4. 沈利祥,昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司項目現場(chǎng)負責人,對作業(yè)現場(chǎng)安全檢查缺失,未能及時(shí)發(fā)現在高壓線(xiàn)下作業(yè)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司對沈利祥進(jìn)行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

5. 沈正華,昆山市玉山鎮綠化路燈管理所副所長(cháng),負責此項目,在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續,對施工現場(chǎng)的安全工作檢查、督促不夠。建議昆山市紀委監委對沈正華進(jìn)行調查處理。

6. 昆山市玉山鎮綠化路燈管理所發(fā)包的項目,在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,未辦理相關(guān)申報手續,對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議昆山高新區規建局向昆山高新區管委會(huì )作出書(shū)面檢查,并報昆山市應急管理局備案。

七、事故整改和防范措施建議

(一)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山市金鑫園林景觀(guān)有限公司要深刻吸取事故教訓,開(kāi)展全員事故警示教育工作。在電力線(xiàn)路保護區域內進(jìn)行吊裝作業(yè)前,應取得相應的行政許可。加強對工程項目的安全管理工作,作業(yè)前要根據作業(yè)現場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,做好相應的安全防護。按規定進(jìn)行相應的技術(shù)、安全交底,確保員工掌握必需的安全操作技能。要加強作業(yè)過(guò)程中的事故隱患排查工作,及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。

(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,督促轄區各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化隱患排查治理,防范類(lèi)似事故的發(fā)生。昆山高新區規建局要督促管轄的單位落實(shí)好項目發(fā)包方的安全生產(chǎn)主體責任,應報建的項目要辦理施工許可證后方可施工作業(yè)。要加強對轄區類(lèi)似小型工程的監管力度,強化隱患排查治理,重點(diǎn)檢查各類(lèi)小型工程的施工許可情況,防范類(lèi)似事故的發(fā)生,在項目管理過(guò)程中對發(fā)現的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為應及時(shí)整改,確保發(fā)現的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。