事故發(fā)生后，依據國家和我市有關(guān)規定，經(jīng)天津市河西區人民政府批復同意，于2021年12月10日成立了雙某農場(chǎng)35kV變電站“12.1”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組）。事故調查組由河西區應急管理局、公安河西分局、河西區總工會(huì )派員組成，并邀請區監察委員會(huì )派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.天津市雙某建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：雙發(fā)公司）

該公司成立于1994年6月2日，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：91120103103365766U。法定代表人：潘某。注冊地址：天津市河西區東江道南側青林大廈3/4-1009-1013。注冊資本：5900萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程；地基與基礎工程；土石方工程；建筑裝飾裝修工程；預拌商品混凝土工程；鋼結構工程；房屋租賃；五金交電、機械設備及配件、建筑材料、裝飾材料批發(fā)兼零售；機械設備租賃；線(xiàn)路管道安裝；輸配電及控制設備租賃；家用電器及電子產(chǎn)品維修；消防設施工程；防水防腐保溫工程；電力工程；市政公用工程；施工勞務(wù)（勞務(wù)派遣除外）；環(huán)保工程。

2.天津某輝電力科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：燊輝公司）

該公司成立于2010年6月11日。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）。統一社會(huì )信用代碼：91120111556525662W。法定代表人：顧某華。注冊地址：天津市高泰科技產(chǎn)業(yè)園天安路與安澤道交口東北側。注冊資本：2000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：電力設備技術(shù)研發(fā)、生產(chǎn)；承裝（修、試）電力設施（憑許可證有效期限經(jīng)營(yíng)）；線(xiàn)路、管道及設備安裝；信息系統集成服務(wù)；電力信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；金屬制品制造、加工；電氣線(xiàn)路及設備安裝；變電設備、高低壓成套開(kāi)關(guān)設備生產(chǎn)、技術(shù)服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)；市政管網(wǎng)施工、維護；消防工程施工；金屬表面處理；供電售電服務(wù)；銷(xiāo)售電力設備設施；機械設備租賃；光機電一體化技術(shù)開(kāi)發(fā)、咨詢(xún)、服務(wù)、轉讓?zhuān)浑娮庸こ?、建筑智能化施工；環(huán)保工程；道路照明工程；通信工程；電力工程設計施工；銷(xiāo)售電子產(chǎn)品、通信器材、儀器儀表；銷(xiāo)售建筑材料；銷(xiāo)售五金交電。資質(zhì)類(lèi)別及等級：電力工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級等。

3.天津某騰達躍勞務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：某騰達躍公司）

該公司成立于2021年9月9日，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）。統一社會(huì )信用代碼：91120222MA07ETJH9R。法定代表人：王健楠。注冊地址：天津市武清區下朱莊街道華北城E3-113。注冊資本：200萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項目：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；家用電器安裝服務(wù)；普通機械設備安裝服務(wù)；電子、機械設備維護（不含特種設備）；家具安裝和維修服務(wù)；住宅水電安裝維護服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項目：建設工程施工；建筑勞務(wù)分包；勞務(wù)派遣服務(wù)。

4.天津市河西區某境管理機掃隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：河西機掃隊）

該單位是河西區城市管理委員會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：河西城管委）下屬事業(yè)單位，統一社會(huì )信用代碼：12120103401226254Q。登記機關(guān)：天津市河西區事業(yè)單位登記管理辦公室?，F辦公地址位于河西區浯水道與淥水道之間榆林路西側。

5.天津某賽爾特環(huán)境技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：迪賽爾特公司）

該公司成立于2009年5月22日，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）。統一社會(huì )信用代碼：91120110687733963Q。法定代表人：季琛筑。注冊地址：天津市東麗區新立街道中河村六區一排十三號。注冊資本：16000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍：公共廁所管理服務(wù)、城市生活污水治理服務(wù)、公路養護服務(wù)、環(huán)境保護與治理咨詢(xún)服務(wù)、市政管理咨詢(xún)服務(wù)、會(huì )議服務(wù)、展覽展示服務(wù)、清潔服務(wù)、道路清掃服務(wù)、保潔服務(wù)、物業(yè)管理服務(wù)；化工產(chǎn)品（化學(xué)危險品及易制毒品除外）、輪胎、通訊器材及元器件、通訊設備、計算機批發(fā)兼零售；普通貨運；汽車(chē)修理與維護；綠化管理服務(wù)；病媒生物防治服務(wù)；農路養護；鎮村環(huán)境保潔；河道、江、湖、溝河保潔服務(wù)等。

（二）合同簽訂基本情況

1.雙發(fā)公司與燊輝公司

雙方于2021年11月簽訂《天津市小型建設工程施工合同》（工程編號：SF-DZGZ-2021-11）。工程名稱(chēng)：雙某35kV變電站改造工程。工程內容：變電站運維改造及隱患改造。合同價(jià)款23.8163萬(wàn)元。

2.某輝公司與某騰達躍公司

雙方于2021年9月1日簽訂《年度合作框架協(xié)議》。協(xié)議有效期自2021年9月1日起至2021年12月31日止。協(xié)議約定勞務(wù)報酬、工程承包人義務(wù)、勞務(wù)分包人義務(wù)等內容。

3.雙發(fā)公司與河西機掃隊

雙方于2020年1月1日簽訂《臨時(shí)供電合同》。合同期限為1年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。受電性質(zhì)為臨時(shí)用電，電價(jià)：1.5元/度。雙方以10kV變壓器跌落開(kāi)關(guān)上口為界，跌落開(kāi)關(guān)上口（含跌落開(kāi)關(guān)）由雙發(fā)公司負責維護管理，河西機掃隊不得自行操作；跌落開(kāi)關(guān)下口（計量裝置除外）由河西機掃隊負責管理與維護。該臨時(shí)供電合同到期后，2021年雙方未簽訂新合同，仍履行原供用電合同內容。2021年9月23日雙發(fā)公司停止向河西機掃隊供電。

（三）雙林農場(chǎng)35kV變電站基本情況

1988年雙林農場(chǎng)在河西區微山路與泗水道交口桂江里小區內建設了雙林農場(chǎng)35kV變電站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：雙林變電站），用于向雙林農場(chǎng)各單位及居民供電，由天津市雙林水電安裝工程有限公司進(jìn)行管理。2017年5月11日《天津市農墾房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)建設有限公司2017年第14次黨委會(huì )會(huì )議紀要》明確雙林電站由天津市雙發(fā)建筑工程有限公司進(jìn)行管理。2017年7月19日，天津市農墾房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)建設有限公司決定撤銷(xiāo)天津市雙林水電安裝工程有限公司，該公司人員、資產(chǎn)、債務(wù)并入天津市雙發(fā)建筑工程有限公司，自此，雙林電站由天津市雙發(fā)建筑工程有限公司進(jìn)行管理。2017年6月10日，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司與國網(wǎng)天津市電力公司城南供電分公司簽訂《高壓供用電合同》。

雙林農場(chǎng)35kV變電站有變壓器3臺，其中2500kVA主變壓器2臺，50kVA站用變壓器1臺，容量共計5050kVA。供電電壓35kV，供電線(xiàn)路為浯農線(xiàn)311線(xiàn)路單電源供電。運行方式為單母線(xiàn)帶兩臺主變壓器運行，容量為5000kVA。10kV側出線(xiàn)4條，即213（東路）出線(xiàn)、214（西路）出線(xiàn)、215（中路）出線(xiàn)、216（供熱站）出線(xiàn)。216（供熱站）出線(xiàn)供電用戶(hù)為天津市河西區熱力工程服務(wù)有限公司小海地供熱中心，214（西路）出線(xiàn)供電用戶(hù)為天津市河西區環(huán)境管理機掃隊。截至2021年12月1日變電站停電操作前，變電站運行狀態(tài)為216（供熱站）出線(xiàn)正常供電，其余線(xiàn)路均已停止供電，變電站內213、214、215斷路器均處于斷開(kāi)狀態(tài)。

（四）河西機掃隊院內用電情況

河西機掃隊院內南北兩側各有一臺10kV變壓器，用于院內供電。河西機掃隊將院內北側場(chǎng)地提供給迪賽爾特公司使用并提供電源，由院內北側10kV變壓器作為供電設備，迪賽爾特公司支付相關(guān)電費。

2021年8月，因雙林變電站供電線(xiàn)路經(jīng)常發(fā)生臨時(shí)停電情況，河西機掃隊協(xié)調天津市河西區環(huán)境衛生管理第二隊和天津市中標環(huán)境衛生管理服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中標公司）安裝柴油發(fā)電機作為臨時(shí)電源解決用電需求。

2021年8月26日，中標公司員工張某忠到河西機掃隊安裝柴油發(fā)電機電氣線(xiàn)路。施工作業(yè)前，河西機掃隊未核實(shí)張某忠的特種作業(yè)操作資格，未在柴油發(fā)電機配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)安裝機械或電氣聯(lián)鎖裝置。經(jīng)查，張某忠持有的特種作業(yè)操作證未按期復審，特種作業(yè)操作證失效1。

2021年9月23日，雙林變電站停止向河西機掃隊供電后，迪賽爾特公司開(kāi)始使用柴油發(fā)電機供電。

（五）雙林變電站提升改造情況

2021年11月20日，雙發(fā)公司黨支部2021年第80次支部委員會(huì )會(huì )議和第64次執行董事會(huì )會(huì )議決議通過(guò)關(guān)于雙發(fā)公司與燊輝公司簽訂雙林變電站運維協(xié)議，變電站隱患整改費用10.5萬(wàn)元，運維改造費用13.3163萬(wàn)元，運維費用13.5萬(wàn)元/年。

2021年12月1日，某輝公司按照合同約定，在雙林變電站加裝室內高壓柜室及綜合測控室內柜體裸露部位絕緣防護隔板。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2021年9月23日，雙發(fā)公司停止向河西機掃隊供電，進(jìn)行214（西路）線(xiàn)路停電操作時(shí)，斷開(kāi)214斷路器、斷開(kāi)214-2負荷側隔離開(kāi)關(guān)、斷開(kāi)214-5電源側隔離開(kāi)關(guān)，未斷開(kāi)河西機掃隊院內10kV變壓器上口跌落式熔斷器。

2021年12月1日5時(shí)左右，雙林變電站接國網(wǎng)天津市電力公司城南供電分公司調度命令進(jìn)行全站停電。5時(shí)50分左右，雙林變電站值班員馬連鑫、王進(jìn)營(yíng)進(jìn)行停電、驗電、裝設接地線(xiàn)等操作。停電操作過(guò)程中，未斷開(kāi)214（西路）線(xiàn)路用戶(hù)河西機掃隊院內10kV變壓器上口跌落式熔斷器。接地線(xiàn)裝設位置分別為：在216負荷側隔離開(kāi)關(guān)裝設1組接地線(xiàn)；在35kV變壓器電源線(xiàn)路側裝設1組接地線(xiàn)；在35kV變壓器10kV側I段、II段受總開(kāi)關(guān)上口裝設2組接地線(xiàn)，共4組。

7時(shí)左右，燊輝公司員工龐某凱、趙某強帶領(lǐng)鑫騰達躍公司員工徐某峰、朱某剛和其他5名工人，共計9人，到雙林變電站進(jìn)行開(kāi)關(guān)柜及母線(xiàn)隔離擋板安裝工作。龐某凱向鑫騰達躍公司員工做安全交底后開(kāi)始施工。

8時(shí)左右，雙林變電站進(jìn)行交接班，馬某鑫、王某營(yíng)下班，劉某革、楊某上班。

13時(shí)57分，某賽爾特公司維修工宋某偉啟動(dòng)柴油發(fā)電機，電流沿原供電線(xiàn)路返回雙林變電站形成反送電。同時(shí)，在雙林變電站內214（西路）開(kāi)關(guān)柜后出線(xiàn)銅排安裝隔離擋板工作的朱某剛發(fā)生觸電。

事故發(fā)生后，雙林變電站值班員劉某革和某輝公司龐某凱、趙某強對雙林變電站內各可能送電設備進(jìn)行檢查驗電，發(fā)現只有214負荷側隔離開(kāi)關(guān)下口線(xiàn)路帶電。燊輝公司員工龐某凱、趙某強、張某去往西路線(xiàn)路用戶(hù)河西機掃隊院內查看線(xiàn)路帶電情況，發(fā)現河西機掃隊院內北側10kV變壓器上下口線(xiàn)路均帶電，立即將該變壓器下口空氣開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，斷開(kāi)后查看該空氣開(kāi)關(guān)上口無(wú)電，下口仍帶電。排查用戶(hù)端線(xiàn)路帶電情況后，三名員工返回雙林變電站，再次使用驗電器驗電發(fā)現觸電線(xiàn)路無(wú)電，燊輝公司員工李國超在觸電位置線(xiàn)路下口裝設一組接地線(xiàn)。此時(shí)，朱某剛上身懸空、腰部及腿部掛在10kV出線(xiàn)銅排上。張某和李某超將朱某剛從觸電銅排上抱下，此時(shí)朱某剛左腿膝關(guān)節炭化缺失致小腿與大腿分離。17時(shí)左右，徐建峰將朱玉剛送往南開(kāi)大學(xué)附屬醫院（天津市第四醫院）救治，經(jīng)南開(kāi)大學(xué)附屬醫院（天津市第四醫院）確認朱某剛已死亡。

該起事故發(fā)生時(shí)間為2021年12月1日14時(shí)左右，徐某峰報警時(shí)間為2021年12月1日17時(shí)36分。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

（一）死亡人員情況

朱某剛，男，31歲，電焊工，戶(hù)籍地：吉林省榆樹(shù)市?！斗ㄡt學(xué)尸體檢驗鑒定書(shū)》（津公技鑒字〔2021〕第07092號）鑒定意見(jiàn)：朱某剛符合電擊死。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關(guān)規定，確認該事故造成的直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）為190萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

雙林變電站在停電操作中未將線(xiàn)路用戶(hù)10kV變壓器上口跌落式熔斷器斷開(kāi)，未在工作地段各端裝設接地線(xiàn)；河西機掃隊在安裝柴油發(fā)電機過(guò)程中未在發(fā)電機配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)處安裝機械或電氣聯(lián)鎖裝置，柴油發(fā)電機發(fā)電并入雙林變電站214（西路）線(xiàn)路形成反送電，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）雙發(fā)公司存在的主要問(wèn)題

1.未將線(xiàn)路用戶(hù)10kV變壓器上口跌落式熔斷器斷開(kāi)，違反GB26859-2011《電力安全工作規程 電力線(xiàn)路部分》6.2.12的規定。

2.未在工作地段各端裝設接地線(xiàn)，違反GB26859-2011《電力安全工作規程 電力線(xiàn)路部分》6.4.113的規定。

3.未嚴格執行停送電制度和操作規程，在無(wú)工作票的情況下允許施工人員進(jìn)場(chǎng)施工。以上行為違反GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》4.3.14、5.1.15、5.1.26的規定，違反本單位的《停送電制度》第一條7和第二條8的規定。

4.操作票未規范記錄操作內容，無(wú)監護人、站長(cháng)、主管負責人簽字。以上行為違反GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》7.3.4.19、7.3.4.310的規定，違反本單位的《停送電制度》第一條和第四條11的規定。

5.未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，未逐級、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)。未遵守本單位的《停送電制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，教育和督促工作缺失。安全生產(chǎn)風(fēng)險點(diǎn)位排查沒(méi)有做到全覆蓋，未嚴格落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條12、第二十二條13、第四十四條第一款14、第五十七條15的規定，違反《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條16的規定。

6.雙發(fā)公司主要負責人潘征漏報生產(chǎn)安全事故。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條17的規定。

（三）河西機掃隊存在的主要問(wèn)題

1.未核實(shí)特種作業(yè)人員的操作資格，使用特種作業(yè)操作證失效的作業(yè)人員安裝柴油發(fā)電機。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條18。

2.柴油發(fā)電機配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)未安裝機械或電氣聯(lián)鎖裝置，防止反送電措施未落實(shí)。以上行為違反GB26859-2011《電力安全工作規程 電力線(xiàn)路部分》10.1.219的規定，違反GB/T 29328-2018《重要電力用戶(hù)供電電源及自備應急電源配置技術(shù)規范》7.2.620的規定。

（四）鑫騰達躍公司存在的主要問(wèn)題

鑫騰達躍公司項目負責人徐建峰漏報生產(chǎn)安全事故。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條的規定。

（五）事故性質(zhì)

事故調查組認定，雙林農場(chǎng)35kV變電站“12.1”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任單位及人員的處理情況和建議

（一）給予黨紀政務(wù)處分和組織處理人員

1.馬某鑫，男，1973年3月生，漢族，群眾，雙林農場(chǎng)35kV變電站值班員，停電作業(yè)過(guò)程中違反電力安全工作規程，違反公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未遵守變電站“兩票”制度，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

2.王某營(yíng)，男，1963年2月生，漢族，群眾，雙林農場(chǎng)35kV變電站值班員，停電作業(yè)過(guò)程中違反電力安全工作規程，違反公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未遵守變電站“兩票”制度，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

3.劉某革，男，1966年7月生，漢族，群眾，雙林農場(chǎng)35kV變電站站長(cháng)，違反公司安全生產(chǎn)規章制度，未對操作票內容進(jìn)行檢查核對并簽字，對變電站內施工作業(yè)的安全組織措施和安全技術(shù)措施存在管理漏洞，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)撤職處分。

4.楊某，男，1982年4月生，漢族，中共黨員，雙林農場(chǎng)35kV變電站值班員，違反電力安全工作規程，違反安全生產(chǎn)規章制度，在交接班過(guò)程中未對作業(yè)現場(chǎng)安全技術(shù)措施進(jìn)行檢查核對，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

5.王某華，男，1973年11月生，漢族，中共黨員，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司副總經(jīng)理，對分管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)工作存在管理盲區，對安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況疏于監管，安全生產(chǎn)職責履行不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)警告處分。

6.徐某，男，1972年8月生，漢族，群眾，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)風(fēng)險點(diǎn)位排查沒(méi)有做到全覆蓋，對雙林變電站安全運行重視不足，未嚴格落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)警告處分。

7.潘某，男，1981年9月生，漢族，中共黨員，天津市雙發(fā)建筑工程有限公司黨支部書(shū)記、執行董事，落實(shí)黨政同責、一崗雙責不力，安全生產(chǎn)工作監管不到位，各層級安全生產(chǎn)責任傳導不實(shí)，漏報事故，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)警告處分。

8.凌某，女，1981年7月生，漢族，中共黨員，天津市河西區環(huán)境管理機掃隊黨支部書(shū)記、隊長(cháng)，安全生產(chǎn)責任意識不強，對特種作業(yè)管理等安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作失察失管，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)警告處分。

9.張某，男，1976年12月生，漢族，中共黨員，天津市河西區環(huán)境管理機掃隊電工，未核實(shí)特種作業(yè)人員的操作資格，對特種作業(yè)管理履職盡責不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議給予政務(wù)警告處分。

（二）對相關(guān)責任單位及責任人員給予處理的建議

1.天津市雙發(fā)建筑工程有限公司

（1）雙發(fā)公司存在未建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，未落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，雙林變電站在停電操作中未將線(xiàn)路用戶(hù)10kV變壓器上口跌落式熔斷器斷開(kāi)，未在工作地段各端裝設接地線(xiàn)，未嚴格執行停送電制度和操作規程，在無(wú)工作票的情況下允許施工人員進(jìn)場(chǎng)施工，操作票未規范記錄操作內容，無(wú)監護人、站長(cháng)、主管負責人簽字，對事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規定，建議河西區應急管理局對其處以人民幣45萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（2）雙發(fā)公司徐亭作為企業(yè)主要負責人未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責，未及時(shí)消除本單位的生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議河西區應急管理局對雙發(fā)公司主要負責人徐亭處以2020年度年收入40%的罰款，共計人民幣6.5687萬(wàn)元。

（3）雙發(fā)公司副總經(jīng)理王德華作為分管雙林變電站負責人未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責，未及時(shí)消除本單位的生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，建議河西區應急管理局對雙發(fā)公司副總經(jīng)理王德華處以2020年度年收入40%的罰款，共計人民幣8.6678萬(wàn)元。

（4）雙發(fā)公司主要負責人潘征漏報生產(chǎn)安全事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條的規定，建議河西區應急管理局對雙發(fā)公司潘征處以2020年度年收入40%的罰款，共計人民幣10.7363萬(wàn)元。

2.河西機掃隊存在使用特種作業(yè)操作證失效的特種作業(yè)人員安裝柴油發(fā)電機，柴油發(fā)電機配電空氣開(kāi)關(guān)與原供電線(xiàn)路空氣開(kāi)關(guān)未安裝機械或電氣聯(lián)鎖裝置，防止反送電措施未落實(shí)，對事故的發(fā)生負有責任。建議河西機掃隊向河西城管委作出深刻書(shū)面檢查。

3.鑫騰達躍公司項目負責人徐建峰漏報生產(chǎn)安全事故。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條的規定，建議河西區應急管理局對鑫騰達躍公司項目負責人徐建峰處以2020年度年收入40%的罰款，共計人民幣3.204萬(wàn)元。

六、事故防范和整改措施

（一）雙發(fā)公司

一是建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)制度建設，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，切實(shí)保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，提高安全生產(chǎn)責任意識。二是完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，對公司安全生產(chǎn)風(fēng)險點(diǎn)位進(jìn)行全面梳理，杜絕監管盲區，堵塞監管漏洞。三是各層級從業(yè)人員應嚴格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員應切實(shí)加強督促檢查力度，強化事故救援、事故報告等法律責任，避免安全生產(chǎn)責任落實(shí)層層失守。

（二）河西機掃隊

一是充分落實(shí)安全生產(chǎn)責任，明晰本單位安全生產(chǎn)風(fēng)險點(diǎn)，提升安全管理水平，加大安全管理力度。二是要加強特種作業(yè)人員監督管理水平，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。

（三）河西城管委

一是深刻吸取事故教訓，聯(lián)系區電力主管部門(mén)，加強對變電站等重點(diǎn)單位安全檢查，嚴查安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位、違反操作規程等違法違規問(wèn)題。二是以此次事故為警，明確所轄事業(yè)單位各層級、各崗位的安全責任，細化與承包單位安全生產(chǎn)管理職責，加強統一協(xié)調管理，樹(shù)立紅線(xiàn)意識，避免生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

1《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第二十六條第二款 ……再復審、延期復審仍不合格，或者未按期復審的，特種作業(yè)操作證失效。

2 GB26859-2011《電力安全工作規程電力線(xiàn)路部分》6.2.1線(xiàn)路停電工作前應采取下列措施：a)斷開(kāi)發(fā)電廠(chǎng)、變（配）電站的線(xiàn)路斷路器和隔離開(kāi)關(guān)；b)斷開(kāi)工作線(xiàn)路上各端（含分支）斷路器、隔離開(kāi)關(guān)和熔斷器；c)斷開(kāi)危及線(xiàn)路停電作業(yè)，且不能采取措施的交叉跨越、平行和同桿塔線(xiàn)路的斷路器、隔離開(kāi)關(guān)和熔斷器；d)斷開(kāi)可能反送電的低壓電源斷路器、刀閘和熔斷器。

3 GB26859-2011《電力安全工作規程電力線(xiàn)路部分》6.4.11 線(xiàn)路停電作業(yè)裝設接地線(xiàn)應遵守下列規定：a)工作地段各端以及可能送電到檢修線(xiàn)路工作地段的分支線(xiàn)都應裝設接地線(xiàn)。

4 GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》4.3.1 在電氣設備上工作應有保證安全的制度措施，可包含工作申請、工作布置、書(shū)面安全要求、工作許可、工作監護，以及工作間斷、轉移和終結等工作程序。

5 GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》5.1.1安全組織措施作為保證安全的制度措施之一，包括工作票、工作的許可、監護、間斷、轉移和終結等。工作票簽發(fā)人、工作負責人（監護人）、工作許可人、專(zhuān)責監護人和工作班成員在整個(gè)作業(yè)流程中應履行各自的安全職責。

6 GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》5.1.2 工作票是準許在電氣設備上工作的書(shū)面安全要求之一……。

7《停送電制度》第一條 ……嚴格執行兩票（工作票、操作票）制度……。

8《停送電制度》第二條 高壓供電設備或輸電線(xiàn)路需要停電檢修、維護時(shí)，檢修人員必須提前1至2天提出停電申請，經(jīng)領(lǐng)導許可后辦理工作票……。

9 GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》7.3.4.1操作票是操作前填寫(xiě)操作內容和順序的規范化票式，可包含編號、操作任務(wù)、操作順序、操作時(shí)間，以及操作人和監護人簽名等。

10 GB26860-2011《電力安全工作規程 發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》7.3.4.3 操作前應根據模擬圖或接線(xiàn)圖核對所填寫(xiě)的操作項目，并經(jīng)審核簽名。

11《停送電制度》第四條 值班人員接到工作票后，應根據工作票填寫(xiě)操作票，操作前根據操作票順序在模擬盤(pán)上進(jìn)行核對性操作無(wú)誤后方可進(jìn)行停電、驗電、放電、掛接地線(xiàn)和標示牌等操作，并在工作票相應欄內按要求簽署意見(jiàn)，經(jīng)簽字生效后才能發(fā)出許可工作的命令。

12《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設，構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風(fēng)險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

13《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的全員安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。

14《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

15《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

16《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條 ……逐級、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)……。

17《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條 事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。

18《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。

19 GB26859-2011《電力安全工作規程 電力線(xiàn)路部分》10.1.2 ……采用低壓雙電源供電和有自備電源的用電單位，在電源切換點(diǎn)上應采取機械或電氣聯(lián)鎖等措施。

20GB/T29328-2018《重要電力用戶(hù)供電電源及自備應急電源配置技術(shù)規范》7.2.6 自備應急電源應配置閉鎖裝置，防止向電網(wǎng)反送電。