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遼寧“5·20”風(fēng)電觸電事故調查報告

轉載。

2021年5月20日14時(shí)35分許,遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司發(fā)生一起一般觸電事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失120.54萬(wàn)元。

    事故發(fā)生后,彰武縣委、縣政府高度重視,市人大常委會(huì )副主任、縣委書(shū)記劉江義、代縣長(cháng)楊家佳分別作出重要指示,要求迅速查明事故原因,深刻吸取事故教訓,強化安全生產(chǎn)主體責任,保障人民群眾生命財產(chǎn)安全,維護社會(huì )穩定。

2021年5月20日,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,縣政府成立了由縣應急局局長(cháng)皮興泰任組長(cháng),縣應急局、縣總工會(huì )、縣發(fā)改局、縣公安局及后新秋鎮政府等單位相關(guān)人員組成的遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司“5·20” 一般觸電事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),并函請縣紀委成立了追責問(wèn)責審查調查組。

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,認定了事故性質(zhì)和責任,查清了事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失,提出了對事故相關(guān)單位和相關(guān)責任人員的處理建議,提出了事故防范和整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位情況:

遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司由沈陽(yáng)金山能源股份有限公司(股比71%)、遼寧省節能技術(shù)開(kāi)發(fā)公司(股比29%)于2002年8月6日共同出資設立,注冊地為彰武縣后新秋鎮北燒鍋村,法定代表人劉文輝。經(jīng)營(yíng)范圍為:風(fēng)力發(fā)電;風(fēng)力發(fā)電設備安裝及技術(shù)服務(wù)、咨詢(xún);風(fēng)力發(fā)電技術(shù)培訓。

(二)涉事箱變及風(fēng)機情況:事發(fā)#13風(fēng)機箱變?yōu)閼?hù)外油浸自冷式變壓器(型號YB27-10.5/0.69-900kVA,生產(chǎn)廠(chǎng)家:沈陽(yáng)昊誠電氣設備有限公司),高壓10.5kV;低壓0.69kV;兩側盤(pán)柜接線(xiàn)(高壓側為快插式肘型電纜頭,低壓側為固定式)。

圖片

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2021年5月20日13時(shí)40分許,一值值長(cháng)孫光華、運檢員田昭營(yíng)對#13風(fēng)機箱變進(jìn)行例行安全巡視。開(kāi)具電氣第二種工作票(編號ZWDE202105004)開(kāi)展#13風(fēng)機箱變例行安全巡視工作,孫光華為工作票負責人(監護人),田昭營(yíng)為工作班成員,工作票許可人為孫振捷。

14時(shí)35分到達現場(chǎng)后,孫光華向田昭營(yíng)交代了本次檢查工作內容和注意事項,之后田昭營(yíng)開(kāi)始工作。田昭營(yíng)打開(kāi)箱變門(mén)后,圍繞箱變進(jìn)行檢查,當田昭營(yíng)在箱變側面檢查時(shí),突然聽(tīng)到孫光華呼叫,田昭營(yíng)迅速從箱變側面轉到箱變正面,發(fā)現孫光華蜷縮靠在箱變高壓側柜門(mén)上,尚有意識,初步判斷為觸電,田昭營(yíng)立即打電話(huà)通知二值值長(cháng)韓志立進(jìn)行集電線(xiàn)路停電(停#13風(fēng)機箱變電源)。

14時(shí)42分,集電線(xiàn)路停電后,箱變高壓側失電,箱變低壓側斷路器失壓保護動(dòng)作,切斷風(fēng)機側來(lái)電,風(fēng)機依靠機艙UPS電源收槳、剎車(chē)、停機。韓志立通知場(chǎng)長(cháng)徐達,撥打120急救電話(huà)。

14時(shí)47分,場(chǎng)長(cháng)徐達和二值值長(cháng)韓志立趕到現場(chǎng),協(xié)助田昭營(yíng)一同對孫光華進(jìn)行心肺復蘇。

14時(shí)57分,后新秋鎮120急救人員到達現場(chǎng)進(jìn)行急救,約16時(shí)許,孫光華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失120.54萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

  (一)直接原因

 孫光華作為工作票負責人(監護人),違反操作規程,參加工作班工作,誤觸箱內高壓側B相電纜,導致插頭帶負荷脫開(kāi),產(chǎn)生電弧觸電,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)間接原因

1、遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責任,對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓未達到應有的效果,未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,是本次事故發(fā)生的間接原因。

2、遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司后新秋風(fēng)場(chǎng)對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓不到位;未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現孫光華的違反操作規程的行為,是本次事故發(fā)生的間接原因。

    3、縣發(fā)改局能源辦未認真履行安全管理職責,未督促加大管理及巡查力度,未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效指導,是本次事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)

 經(jīng)調查認定:這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任認定及事故責任者的處理建議

(一)事故相關(guān)責任人:

1、孫光華。工作票負責人(監護人),違反操作規程,參加工作班工作,誤觸箱內高壓側B相電纜,導致插頭帶負荷脫開(kāi),產(chǎn)生電弧觸電,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。是此次事故的直接責任者,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,建議免于追究其責任。

2、李超。遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司副場(chǎng)長(cháng)、兼職安全員,對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查時(shí),未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現孫光華的違反操作規程的行為,對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓不到位,在此次事故中負有次要責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項之規定,根據《安全生產(chǎn)法》第九十四條第(三)項之規定,對李超做出罰款11000元的行政處罰。

3、徐達。遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司場(chǎng)長(cháng),負責公司的全面工作,未能有效實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,在此次事故中負有領(lǐng)導責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項之規定,根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,發(fā)生一般事故的,處以上一年年收入百分之三十的罰款,對徐達作出罰款14436元的行政處罰。

4、張志鈺。縣發(fā)改局能源辦公室主任,負責能源項目的安全監督管理工作,未認真履行安全管理職責,未有效督促企業(yè)加大管理及巡查力度,未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效指導。建議縣發(fā)改局對其嚴肅批評教育,并在全局通報。

(二)事故相關(guān)責任單位:

遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司。該公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責任,對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓未達到應有的效果,未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,在此次事故中負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定,對遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司作出罰款二十八萬(wàn)元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)遼寧彰武金山風(fēng)力發(fā)電有限責任公司召開(kāi)一次全體職工安全生產(chǎn)會(huì )議,通報本次事故,讓員工從此次事故中深刻吸取教訓,引以為戒,堅決防范和遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。同時(shí),金山公司要進(jìn)一步完善和嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、安全操作規程(特別是有關(guān)帶電作業(yè)時(shí)絕緣勞動(dòng)保護用品的佩戴方面)及各項規章制度,加強安全隱患排查整治,加強安全生產(chǎn)培訓教育,提高從業(yè)人員對事故預防等知識的掌握,提高企業(yè)員工的安全意識和應急處置能力。           

(二)縣發(fā)改局能源辦召開(kāi)一次風(fēng)電企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)題工作會(huì )議,通報事故情況,吸取事故教訓。加大對本行業(yè)、本領(lǐng)域企業(yè)的管理力度,對重點(diǎn)企業(yè)、重要生產(chǎn)環(huán)節的生產(chǎn)安全緊抓不放,進(jìn)一步強化落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。結合此次事故的教訓,舉一反三,對所管轄風(fēng)電企業(yè)進(jìn)行安全檢查和隱患排查,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。