轉載-鷹眼研究。

2020年9月24日20時(shí)50分左右，在寶山區盛石路270號華能上海石洞口第一電廠(chǎng)煤場(chǎng)封閉改造工程工地，國基建設集團有限公司勞務(wù)工切割提升架分離液壓提升器時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故,導致1名工人死亡。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市安全生產(chǎn)條例》和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》等有關(guān)規定，成立了由寶山區應急管理局、寶山區公安分局、上海市電力建設工程質(zhì)量監督中心站、寶山區總工會(huì )、月浦鎮人民政府等單位組成的事故調查組（因機構體制改革，寶山區監察局、寶山區人民檢察院暫不參加事故調查）?，F將事故調查、分析等情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.項目建設單位：華能?chē)H電力股份有限公司上海石洞口第一電廠(chǎng)

華能?chē)H電力股份有限公司上海石洞口第一電廠(chǎng)成立于2002年12月24日；住所：上海市寶山區盛石路270號；法定代表人：倪中；公司類(lèi)型：股份有限公司分公司（中外合資、上市）；統一社會(huì )信用代碼：91310000660722180A；經(jīng)營(yíng)范圍：經(jīng)營(yíng)管理電廠(chǎng)及有關(guān)工程。

2.項目總包單位：上海建工七建集團有限公司

上海建工七建集團有限公司成立于1993年5月10日；住所：中國（上海）自由貿易試驗區福山路33號17樓C座；法定代表人：顧亞囝；公司類(lèi)型：一人有限責任公司(法人獨資)：統一社會(huì )信用代碼: 91310115133504675F；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑設計、建設工程總承包，土木建筑，設備安裝，建筑機械施工、修理、設備租賃，建筑裝潢設計、施工及技術(shù)服務(wù)，結構件的產(chǎn)銷(xiāo)、修理及租賃，建筑材料、金屬材料、木材、五金交電的銷(xiāo)售，普通貨物。

上海建工七建集團有限公司持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的建筑工程總承包特級和市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)（證書(shū)編號：D131089495）和安全生產(chǎn)許可證（編號：滬JZ安許證字[2016]010030）。

3.項目分包單位：國基建設集團有限公司

國基建設集團有限公司成立于1998年11月10日；住所：

太原市旱西關(guān)街26號旱西關(guān)街38#商住樓401房；法定代表人：郭長(cháng)林；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；統一社會(huì )信用代碼：911400007159997781（30-4）；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑施工、建設工程;房屋建筑工程施工總承包;市政公用工程施工總承包;水利水電工程施工總承包;公路工程施工總承包;機電安裝工程施工總承包;建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包;土石方工程專(zhuān)業(yè)承包;消防設施工程專(zhuān)業(yè)總承包(消防技術(shù)服務(wù));地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包;鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包等。

國基建設集團有限公司持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級和公路工程總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電施工總承包壹級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級資質(zhì)（證書(shū)編號：D114051322）和安全生產(chǎn)許可證（編號晉JZ安許證字[2011]000458-4-4）。

4.勞務(wù)分包單位：上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司

上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司成立于2018年01月12日；住所：上海市松江區洞涇鎮長(cháng)興東路1586號；法定代表人：談嶺；

公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；統一社會(huì )信用代碼：91310117MA1J2M8406 ；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包；建筑裝潢材料（除危險品）、五金交電、橡塑制品、電線(xiàn)電纜、水性涂料、衛生潔具批發(fā)零售。

5.項目監理單位：上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司

上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司成立于1993年8月30日；住所：中國（上海）自由貿易試驗區東園四村439號603室；法定代表人：張超；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）；統一社會(huì )信用代碼：91310000132329617T；經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的科技咨詢(xún)業(yè)務(wù)，代理招標業(yè)務(wù)，建設監理業(yè)務(wù)，工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)，工程結算審價(jià)業(yè)務(wù)，工程測量業(yè)務(wù)，工程建設項目管理，信息協(xié)調及技術(shù)資源交流業(yè)務(wù)。

（二）項目概況和承發(fā)包情況

華能上海石洞口第一電廠(chǎng)煤場(chǎng)封閉改造工程位于上海市寶山區盛石路270號上海石洞口第一電廠(chǎng)內，東至電廠(chǎng)現有3號煤場(chǎng)堆取料機西側軌道、南至緯十一路北側、西至路東側、北至燃機電廠(chǎng)循泵房南側圍墻區域內。工程新建構筑物占地面積9240㎡，新建內容：歐羅倉及地下連廊兩座，內徑55m，有效儲煤高度42.5m，有效容積10萬(wàn)m3，6C棧橋、6D棧橋、6E棧橋、7AB棧橋、8AB棧橋、8EF棧橋、T4甲轉運站、T4轉運站、T5轉運站、采光間1座、消防泵站、消防水池等。計劃工程日期：2019年5月27日至2020年5月28日，工期總日歷天數367天。后因新冠疫情，經(jīng)協(xié)商將工期順延至2021年3月30日。

華能上海石洞口第一電廠(chǎng)煤場(chǎng)封閉改造工程由華能?chē)H電力股份有限公司上海石洞口第一電廠(chǎng)投資建設，上海建工七建集團有限公司總承包該項目施工，然后把煤場(chǎng)封閉改造工程中鋼結構安裝工程專(zhuān)業(yè)分包給國基建設集團有限公司。上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司為國基建設集團有限公司提供勞務(wù)施工。華能?chē)H電力股份有限公司上海石洞口第一電廠(chǎng)委托上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司為項目監理。

上海建工七建集團有限公司指派施某某為項目經(jīng)理；國基建設集團有限公司指派李某為項目經(jīng)理，后調整嚴某某為項目經(jīng)理；上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司指派談嶺為項目負責人；上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司指派戴某某為項目總監。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：馬某某，男，河南省汝陽(yáng)縣人，系上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司工人,擔任國基建設集團有限公司鋼結構班班長(cháng)。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣200萬(wàn)元。

四、事故現場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生在寶山區盛石路270號華能上海石洞口第一電廠(chǎng)煤場(chǎng)封閉改造工程工地，事發(fā)當時(shí)國基建設集團有限公司安排上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)工加班，班長(cháng)馬某某安排工作后，在為提升架切割分離液壓提升器時(shí)，被突然傾倒的鋼結構件壓住，導致馬某某當場(chǎng)死亡?，F場(chǎng)勘查：事故現場(chǎng)有2個(gè)提升架，橫放在2#歐羅煤倉西側地面上，提升架由液壓提升器與鋼結構件組成，液壓提升器型號為T(mén)LJ-2000，額定提升能力為200噸，自重約1噸；鋼結構件為四邊菱形，自重約4噸。馬某某在南側切割提升架，液壓提升器已與鋼結構件分離，鋼結構件已向一側傾倒，馬某某壓在鋼結構件下面，后被現場(chǎng)工人救出，壓在鋼結構件下面還有一把切割槍和一頂安全帽，地面上留下大量血跡。在北側一個(gè)提升架還沒(méi)有切割分離液壓提升器，因液壓提升器與鋼結構件連在一起，整體放置較平穩。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

提升架上液壓提升器被切割分離落地后，四邊菱形鋼結構件失去平衡，向重心偏離一側傾倒，導致在旁邊操作切割的馬某某被壓身亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司班長(cháng)馬某某未取得氣焊切割操作證，缺乏相應專(zhuān)業(yè)知識和操作經(jīng)驗，對切割作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險認識不足，對切割的提升架上四邊菱形鋼結構件未采取防傾倒的安全措施。

2.國基建設集團有限公司對施工現場(chǎng)安全管理不力，對上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司工人不按施工方案作業(yè)和無(wú)證上崗操作督促檢查不夠，未及時(shí)消除事故隱患和制止工人的違章行為。

3.國基建設集團有限公司施工安全管理不嚴，在拆卸鋼結構提升架設備過(guò)程，未嚴格按照《施工方案》要求組織施工，對動(dòng)火切割特種作業(yè)施工現場(chǎng)管理不力，對上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司工人安全教育和安全交底不夠，施工現場(chǎng)隱患排查治理和安全措施未有效落實(shí)。

4.上海建工七建集團有限公司項目部對分包施工單位統一協(xié)調管理不夠，安排施工計劃和任務(wù)時(shí)，對分包單位落實(shí)施工安全要求和安全措施監督檢查不力。

（三）事故性質(zhì)

綜合上述分析，國基建設集團有限公司“9·24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理意見(jiàn)

1.班長(cháng)馬某某無(wú)特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割），不掌握切割作業(yè)相關(guān)技能和安全防范要領(lǐng)，實(shí)施不屬于其工種范圍內的作業(yè)行為，違章違規、冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司法定代表人、項目負責人談嶺，施工作業(yè)現場(chǎng)管理不力，對工人安全教育培訓不深不細，工人缺乏安全防范意識，對事故發(fā)生負有管理責任，建議寶山區應急管理局依法給予其行政處罰。

3.國基建設集團有限公司項目經(jīng)理嚴某某，對施工現場(chǎng)隱患排查治理不力，未及時(shí)發(fā)現和糾正現場(chǎng)工人的違規作業(yè)，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不嚴，對事故發(fā)生負有管理責任，建議寶山區應急管理局依法給予其行政處罰。

4.上海建工七建集團有限公司、國基建設集團有限公司、上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司，上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司應按企業(yè)相關(guān)規定，對涉及本起事故的其他相關(guān)責任人員進(jìn)行處理，處理結果上報寶山區應急管理局。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見(jiàn)

國基建設集團有限公司施工安全管理不嚴，在拆卸鋼結構提升架設備過(guò)程，未嚴格按照《施工方案》要求組織施工，對動(dòng)火切割特種作業(yè)施工現場(chǎng)管理不力，對上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)工安全教育和安全交底不夠，施工現場(chǎng)隱患排查治理和安全措施未有效落實(shí)，對事故發(fā)生負有責任，建議寶山區應急管理局依法給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.上海建工七建集團有限公司、國基建設集團有限公司、上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司，上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司應按照“四不放過(guò)”的要求，召開(kāi)事故專(zhuān)題會(huì )議，通報事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，針對事故中暴露出的問(wèn)題，切實(shí)采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。

2.國基建設集團有限公司應進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強施工現場(chǎng)管理，嚴格按照施工方案組織施工，落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)安全防護措施，對進(jìn)入施工現場(chǎng)人員必須落實(shí)安全教育和安全交底，加強特種作業(yè)安全管理，特種作業(yè)必須持證上崗。

3.上海嶺誠建筑勞務(wù)有限公司應加強對勞務(wù)派遣工人的安全教育，提高工人安全防范意識和遵章守紀自覺(jué)性，堅決杜絕違章違規作業(yè)行為。

4.上海建工七建集團有限公司應加強對分包單位統一協(xié)調管理，督促分包單位嚴格執行《施工方案》，規范施工。

5.上海市工程建設咨詢(xún)監理有限公司應加強對施工現場(chǎng)巡查和安全監理，落實(shí)責任，確保施工項目安全和質(zhì)量。

6.建設行業(yè)主管部門(mén)和屬地人民政府應進(jìn)一步加強對建設項目和建筑工地的安全監管，督促建設施工單位依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)安全措施，確保施工安全。

 國基建設集團有限公司“9·24”物體打擊事故調查組                                                                    2020年11月16日