轉載-鷹眼研究。

2019年8月24日12時(shí)10分左右，位于姜堰區淤溪鎮武莊村西五組的泰州頂好光伏發(fā)電有限公司發(fā)生一起觸電事故，現場(chǎng)一名職工檢查箱式變壓器時(shí)觸電受傷，后被送至姜堰區溱潼人民醫院搶救，8月24日13時(shí)許，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故直接經(jīng)濟損失約192萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規規定，經(jīng)區政府授權，區應急管理局牽頭，區監委、公安、總工會(huì )等部門(mén)參加，組成事故調查組，對事故展開(kāi)調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位

泰州頂好光伏發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“頂好公司”）

（二）事故相關(guān)人員

1.王某某，頂好公司運維工，事故中的死者。

2.錢(qián)某某，頂好公司運維工。

3.劉某，頂好公司項目運行負責人。

4.章某，頂好公司駕駛員。

5.陸某，頂好公司法定代表人、執行董事。

（三）事故現場(chǎng)勘驗

經(jīng)勘查，事故現場(chǎng)位于淤溪鎮武莊村西五組頂好公司8號箱式變壓器平臺。平臺四周?chē)袡跅U，欄桿高度為1.2m。平臺上從北向南依次為逆變器柜和箱式變壓器柜，箱式變壓器柜距逆變器柜2m，距西側欄桿1.34m，距東側欄桿2.5m,距南側欄桿1.5m。箱式變壓器柜東側為正常工作的操作端，西側遺留一頂草帽、一頂黑色棒球帽、一只運動(dòng)鞋、一副墨鏡、一只萬(wàn)用表、一把螺絲刀、一串鑰匙。萬(wàn)用表和螺絲刀上未見(jiàn)電擊痕跡。箱式變壓器兩側外柜門(mén)、內網(wǎng)門(mén)均已打開(kāi)，內網(wǎng)門(mén)上安有限位開(kāi)關(guān)。從箱式變壓器西側看，左側為低壓端，右側為高壓端，高壓端A相最上端調檔連接端子有電擊痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

2019年8月24日11時(shí)50分左右，錢(qián)某某在頂好公司集控室發(fā)現8號箱式變壓器旁的監控無(wú)影像，懷疑8號箱式變壓器失電，與王某某兩人前去8號箱式變壓器平臺查看。12時(shí)01分，錢(qián)某某、王某某檢查8號逆變器時(shí)發(fā)現該逆變器于9時(shí)46分發(fā)生“防孤島保護”跳閘。錢(qián)某某未按規定向運行負責人劉某報告，便對8號箱式變壓器進(jìn)行檢查，查看故障情況。在未對箱式變壓器高壓、低壓端采取斷電措施的情形下，錢(qián)某某、王某某兩人先打開(kāi)箱式變壓器東側（操作端）外柜門(mén)、內網(wǎng)門(mén)，未發(fā)現異常。接著(zhù)錢(qián)某某打開(kāi)箱式變壓器西側外柜門(mén)、內網(wǎng)門(mén)，蹲下檢查低壓側情況，王某某站在錢(qián)某某右側，12時(shí)10分，錢(qián)某某發(fā)現王某某突然倒地，王某某眼睛微閉，呼喊不應，便將王某某放置在箱式變壓器西側平臺上，對其采取心肺復蘇和人工呼吸等緊急救治措施。錢(qián)某某12時(shí)12分撥打了120，12時(shí)14分向劉某報告了事故發(fā)生情況，12時(shí)16分撥打了110，同時(shí)大聲呼救，附近村民聽(tīng)到呼救后趕來(lái)8號平臺與錢(qián)某某一起對王某某進(jìn)行心肺復蘇和人工呼吸，章某在接到劉某電話(huà)后從頂好公司集控室處駕車(chē)趕來(lái)8號平臺，與錢(qián)某某、村民一起將王某某抬至路邊。120救護車(chē)趕到，錢(qián)某某隨車(chē)將王某某送往泰州市姜堰區溱潼人民醫院搶救，8月24日13時(shí)許，王某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。錢(qián)某某向劉某做了報告，劉某將事故發(fā)生情況向泰州市姜堰區應急管理局和公司報告。陸某接報后成立了應急領(lǐng)導小組，委派人員進(jìn)行善后處理。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者，王某某。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故造成直接經(jīng)濟損失約192萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

  1.直接原因

（1）錢(qián)某某、王某某未嚴格執行公司相關(guān)運行規程和規章制度，發(fā)現問(wèn)題后未及時(shí)向劉偉進(jìn)行報告并得到批準，在未斷開(kāi)8號箱式變壓器高、低壓側電源的情況下，直接打開(kāi)變壓器外柜門(mén)、內網(wǎng)門(mén)進(jìn)行檢查，王加偉右手不慎觸碰到帶電體，導致事故發(fā)生。

（2）錢(qián)某某、王某某未按規定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動(dòng)防護用品。

（3）8號箱式變壓器網(wǎng)門(mén)上行程開(kāi)關(guān)因失電失效，未發(fā)揮安全裝置作用。

 2.間接原因

（1）頂好公司安全管理工作不到位，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)主體責任未明確落實(shí)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。

（2）陸某作為頂好公司的法人代表、執行董事，未將安全生產(chǎn)工作職責履行到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，泰州頂好光伏發(fā)電有限公司8·24一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定和處理建議

1.王某某安全意識淡薄，未按規定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動(dòng)防護用品，未嚴格執行公司運行規程和相關(guān)規章制度，在未斷開(kāi)8號箱式變壓器高、低壓側電源以及確定高壓側是否帶電的情況下，觸碰到帶電體，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，因其死亡，免究其責。

2. 錢(qián)某某安全意識淡薄，未按規定穿戴工作服、安全帽、絕緣鞋、絕緣手套等勞動(dòng)防護用品，未嚴格執行公司運行規程和相關(guān)規章制度，發(fā)現問(wèn)題后未及時(shí)向劉偉進(jìn)行報告并得到批準，在未斷開(kāi)8號箱式變壓器高、低壓側電源的情況下，違規打開(kāi)變壓器網(wǎng)門(mén)、箱門(mén)進(jìn)行查看，對這起事故的發(fā)生負有責任，責令頂好公司按照企業(yè)內部管理規定對其進(jìn)行處理。

3.劉某，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，現場(chǎng)監管不力，對此事故的發(fā)生負有責任。責令頂好公司按照企業(yè)內部管理規定對其進(jìn)行處理。

4.陸某，未將安全生產(chǎn)工作職責履行到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，對此事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由姜堰區應急管理局依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規的規定對其實(shí)施行政處罰。

5.頂好公司安全管理工作不到位，對從業(yè)人員安全培訓教育未落實(shí)，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。該單位上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條、第四十二條的規定，對此事故的發(fā)生負有責任。建議由姜堰區應急管理局依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規的規定對其實(shí)施行政處罰。

六、事故防范及整改措施

（一）頂好公司要深刻吸取事故教訓，建立健全安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位責任人員、責任范圍等內容，建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。進(jìn)一步強化從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品，進(jìn)一步強化電站現場(chǎng)安全和設備設施管理，確保生產(chǎn)安全。

（二）淤溪鎮人民政府要認真分析安全生產(chǎn)形勢，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監管責任，督促轄區內企業(yè)認真吸取事故教訓，提高安全管理水平，落實(shí)企業(yè)主體責任，保證安全生產(chǎn)形勢穩定向好。

泰州市頂好光伏發(fā)電有限公司

8·24一般觸電事故調查組

2019年10月23日