轉載-鷹眼研究。

2019年4月10日16:05左右，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班5名員工在檢修8號輸煤皮帶1#下料口漏點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起原煤坍塌事故，導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約130萬(wàn)元。

接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《河南省生產(chǎn)安全事故和調查處理規定》（河南省人民政府令第143號）等法律、法規有關(guān)規定，上街區人民政府于4月12日成立了由區政府分管副區長(cháng)任組長(cháng)，區應急管理局局長(cháng)、分管副局長(cháng)任副組長(cháng)，區應急管理局、公安局、總工會(huì )、科工局、人社局和相關(guān)專(zhuān)家組成的中鋁礦業(yè)有限公司“4·10”原煤坍塌事故調查組，并邀請區監察委派員參與事故調查工作。調查組認真勘查了事故現場(chǎng)，查閱了事故單位的相關(guān)檔案資料，依法對事故有關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)、調查、取證、分析，現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡情況及事故原因，認定了事故性質(zhì)，劃分了事故責任，并提出了處理建議和防范整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

中鋁礦業(yè)有限公司位于河南省鄭州市上街區，統一社會(huì )信用代碼：914100007109346241；隸屬于中國鋁業(yè)股份有限公司，現年氧化鋁生產(chǎn)能力310萬(wàn)噸，該公司設有5個(gè)管理部室、3個(gè)中心、3個(gè)直屬分廠(chǎng)、5座礦山。在崗員工2743人。

熱電廠(chǎng)屬中鋁礦業(yè)有限公司的直屬分廠(chǎng)，下設9個(gè)生產(chǎn)車(chē)間（部）和4個(gè)職能科室，分別為熱機車(chē)間、電力運行部、氣化車(chē)間、化水車(chē)間、燃運車(chē)間、供水車(chē)間、電控車(chē)間、電修車(chē)間、檢修車(chē)間、生產(chǎn)技術(shù)科、裝備技術(shù)科、安全環(huán)?？?、綜合管理科，現有員工624人。

事故發(fā)生地為8號輸煤皮帶1#下料口（本體未設計人孔），距地表7米。1#下料口上方原煤倉呈全線(xiàn)梯形，原煤倉下方通過(guò)振動(dòng)給料機連接下料溜槽。下料溜槽分為兩個(gè)部分，全部為鋼板焊接制成，鋼板厚度為10㎜，上部高度640㎜，寬度1100㎜，下部高度680㎜，寬度700㎜。出料口下端與皮帶間隔270㎜，且用擋料皮密封。出料口前方900㎜處設有一500㎜*500㎜清料口，供日常漏料清理及檢查皮帶運行情況使用。

（二）事故中死亡人員相關(guān)情況

李光輝：男，50歲，漢族，身份證號：410106********153X，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班員工，該班組兼職安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援過(guò)程

2019年4月10日15：10，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班班長(cháng)王展按照車(chē)間安排，帶領(lǐng)李光輝、畢元政、時(shí)聚鑫、李亞偉4名員工前去處理8號輸煤皮帶1#下料口漏點(diǎn)檢修任務(wù)。之前，由燃運車(chē)間技術(shù)員翟俊軍簽發(fā)了8號輸煤皮帶1#下料口機械停電和機械檢修票，車(chē)間安全員袁磊開(kāi)具了動(dòng)火作業(yè)票，共計3張作業(yè)票?，F場(chǎng)確認停電后開(kāi)始作業(yè)，發(fā)現漏點(diǎn)處鋼板翹起變形，經(jīng)測量所帶鋼板尺寸不符。王展便安排李亞偉另取鋼板。由于撬杠不合適，王展便離開(kāi)現場(chǎng)到檢修班取長(cháng)撬杠。李光輝等三人在繼續檢修過(guò)程中，李光輝從皮帶口上方清料口（500㎜*500㎜）爬入1#下料溜槽內查看情況。16：05，左右畢元政和時(shí)聚鑫聽(tīng)到1#下料溜槽內部有異常聲響，立即喊李光輝出來(lái)。李光輝隨即后退，當其腳部露出清料口時(shí)，時(shí)聚鑫抓住李光輝腳部向外拉，由于出料口下端與皮帶僅間隔270㎜，突然塌落的煤埋住了李光輝上半身，畢元政和返回的王展一起用力也未將其拉出。因現場(chǎng)無(wú)通訊工具（地下空間手機無(wú)信號），時(shí)聚鑫出去求救，王展和畢元政拆卸下料口擋料皮，用手和工具刨煤。16：27，燃運車(chē)間領(lǐng)導得知消息后即組織人員進(jìn)行現場(chǎng)施救并撥打120急救電話(huà)。李光輝被車(chē)間人員拉出后，王展等人對其進(jìn)行了人工呼吸和心肺復蘇。16：45，鄭州市第十五人民醫院救護人員趕到現場(chǎng)，檢查后判定李光輝已窒息死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因：

李光輝在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下，違規進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，從8#輸煤帶上部清料口（非人員通道）爬行進(jìn)入1#下料口，在查看下料口倉壁過(guò)程中由于下料口上方的原煤突然坍塌，導致李光輝身體被物料掩埋，是造成本起事故的直接原因。

（二）事故間接原因：

1.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能。

2.姜強作為熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責。

3.賈金虎作為熱電廠(chǎng)主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

1.李光輝，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班員工。安全意識淡薄，在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下，違規進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于李光輝在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

2.姜強，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間主任，作為燃運車(chē)間的主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責，對事故負有重要責任，建議中鋁礦業(yè)有限公司對姜強按照公司有關(guān)規定進(jìn)行處理，并將處理結果報鄭州市上街區安委辦備案。

3.賈金虎，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)黨委書(shū)記、廠(chǎng)長(cháng)，作為熱電廠(chǎng)的主要負責人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責，對事故負有重要責任，建議中鋁礦業(yè)有限公司對賈金虎按照公司有關(guān)規定進(jìn)行處理，并將處理結果報鄭州市上街區安委辦備案。

4.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能，對事故發(fā)生負有主要責任。因其不具備法人資格，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，建議由鄭州市上街區應急管理局對其法人單位中鋁礦業(yè)有限公司進(jìn)行行政處罰。

五、事故防范措施和建議

為認真吸取本次事故教訓，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，中鋁礦業(yè)有限公司要切實(shí)落實(shí)好下列防范措施：

（一）強化檢修作業(yè)安全管理，對檢修作業(yè)要認真開(kāi)展風(fēng)險辨識，進(jìn)行安全交底，落實(shí)管制措施，要深入開(kāi)展“反三違”活動(dòng)，從管理上、人員行為上、思想意識上深入查找和根除習慣性違章，切實(shí)落實(shí)檢修作業(yè)安全負責人責任，加大檢修作業(yè)現場(chǎng)安全監管和檢查力度，進(jìn)一步規范檢修作業(yè)管理。

（二）持續強化員工安全教育培訓，增強安全教育培訓針對性，提高培訓效果，強化安全作業(yè)規程培訓，著(zhù)力提升員工安全意識和遵章守紀意識。

（三）強化有限空間等危險作業(yè)安全管理制度執行，落實(shí)相應安全管理措施，完善現場(chǎng)必要的安全警示和物理隔離。

（四）要深刻吸取事故教訓，把公司各級安全生產(chǎn)管理制度真正落實(shí)到位，查找和改進(jìn)安全管理薄弱環(huán)節，本著(zhù)對企業(yè)和員工高度負責的態(tài)度，有效防范遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。