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永興縣馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故調查報告

2021年9月11日,馬田鎮新市場(chǎng)步行街一門(mén)面前發(fā)生一起爆炸事故,造成1人死亡,1人受輕微傷,直接經(jīng)濟損失約93萬(wàn)元。市安委辦對該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規要求,永興縣人民政府依法成立馬田鎮氫氣爆炸一般事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。事故調查組由縣人民政府副縣長(cháng)李和任顧問(wèn),縣政府辦四級調研員張愛(ài)國任組長(cháng),縣應急管理局黨委書(shū)記賀文忠任常務(wù)副組長(cháng),成員由馬田鎮政府、縣公安局、縣應急管理局、縣市場(chǎng)監督管理局、縣城管和綜合執法局、縣總工會(huì )等部門(mén)派員組成,同時(shí)邀請縣檢察院參與事故調查,委托廣東勞安職業(yè)安全事務(wù)有限公司進(jìn)行技術(shù)分析。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求,依法按程序對事故進(jìn)行了調查,通過(guò)技術(shù)認定、調查取證、綜合分析,查明了事故經(jīng)過(guò)、人員傷亡情況、事故原因及直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況  
(一)事故相關(guān)人員情況
1.彭某某,男,漢族,45歲,初中文化,已婚,身份證號碼:432522********159,籍貫屬湖南省雙峰縣蛇形山鎮洪福村沖里村民小組,長(cháng)期居住在永興縣馬田鎮步行街,與妻子謝某在永興縣馬田鎮步行街共同經(jīng)營(yíng)永興縣馬田鎮俊強秤店(統一社會(huì )信用代碼:92431023MA4RB03F0G,經(jīng)營(yíng)范圍:秤制作加工和零售,登記經(jīng)營(yíng)者:彭某強)。
事故發(fā)生后,彭某強因涉嫌過(guò)失致人死亡,經(jīng)永興縣人民檢察院批準,已被永興縣公安局依法逮捕【逮捕證號:永公(馬)捕字〔2021〕0323號】。
2.謝某,女,漢族,43歲,小學(xué)文化,彭某強妻子,身份證號碼:432522********422,籍貫屬湖南省雙峰縣蛇形山鎮洪福村沖里村民小組。2021年7月4日注冊了永興縣馬田鎮平價(jià)煙酒商行,登記地址為馬田鎮步行街3號門(mén)面,統一社會(huì )信用代碼:92431023MA4TGX1R5R,至事故發(fā)生時(shí)一直未營(yíng)業(yè)。
3.劉某某,男,漢族,51歲,已婚,身份證號碼:432823********014,籍貫屬永興縣便江街道辦事處人民路社區步行二街12號,家庭住址為永興縣馬田鎮步行街,在步行街經(jīng)營(yíng)一家鋁合金門(mén)窗店。在此次爆炸事故中,被爆炸產(chǎn)生的鐵片擊中頭部死亡【永公物鑒(法?。┳帧?021〕10號】。
4.劉某某,女,漢族,43歲,大專(zhuān)文化,身份證號碼432823********122,籍貫屬永興縣馬田鎮一居委會(huì ),家庭住址為永興縣馬田鎮新市場(chǎng)長(cháng)沙銀行,永興縣馬田鎮人民政府工作人員。事故發(fā)生時(shí)路過(guò)事故地點(diǎn)附近,造成雙耳震蕩輕微傷。
(二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2021年9月11日下午,彭某強將利用液化石油氣鋼瓶私自改造用于制取氫氣的容器(以下簡(jiǎn)稱(chēng):制氫罐)放到其租賃的店鋪前制作氫氣,彭俊強在往制氫罐內加入硅鐵粉、氫氧化鈉和水后,蓋好了加裝的瓶帽進(jìn)行密封,返回門(mén)面內廁所接水管,準備用冷水澆灌煤氣罐進(jìn)行降溫,18時(shí)20分許,正在制取氫氣的制氫罐突然發(fā)生爆炸。
(三)應急處置情況
事故發(fā)生后,彭某強的妻子謝某立即撥打了120急救電話(huà),過(guò)路群眾撥打了110報警電話(huà),隨后謝某撥打了110報警電話(huà)。
110指揮中心接警后,立即將警情推送到馬田鎮政府。
馬田鎮政府接到警情后,鎮長(cháng)曹科立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕到現場(chǎng)開(kāi)展應急處置工作,對死者家屬進(jìn)行安撫,疏散周邊車(chē)輛及人員,防止次生衍生事故的發(fā)生。
120急救中心接警后,立即從縣第二人民醫院派出120急救車(chē)和醫護人員趕到事故現場(chǎng),經(jīng)醫護人員確認,遇難人員劉某某已無(wú)生命體征。
縣公安局刑偵大隊、馬田派出所接警后,立即趕到事故現場(chǎng),控制涉案嫌疑人,保護事故現場(chǎng)并對現場(chǎng)進(jìn)行勘查取證,在事故現場(chǎng)設置安全警戒區,疏散周邊車(chē)輛及人員,維護現場(chǎng)秩序,尋找目擊證人和知情人了解情況。
事故發(fā)生后,馬田鎮政府向縣應急指揮中心報告了事故情況,縣應急管理局、縣市場(chǎng)監督管理局等部門(mén)接到事故信息后,立即組織相關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指導協(xié)助應急處置工作??h應急管理局向縣委縣政府及市應急管理局報告了事故情況。
二、事故現場(chǎng)勘查情況
圖片
爆炸事故地理位置圖
????事故地點(diǎn)位于永興縣馬田鎮步行街,該步行街為南北走向,南端接107國道,北端接和平路,兩端為坡道,步行街與107國道存在3米左右落差,步行街寬7米,街邊人行道寬1.4米,門(mén)面前走廊寬1.4米,中間為車(chē)行道。彭俊強在該步行街共租有3個(gè)門(mén)面,分別是步行街中段西側同一棟樓房底層南往北第1、3、4間門(mén)面(以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)1、3、4號門(mén)面),門(mén)面上部為五層居民樓。1號門(mén)面用于經(jīng)營(yíng)秤店;3號門(mén)面用于堆放雜物;4號門(mén)面用于放置制氫設備、原料及氣球等物品。
4號門(mén)面寬3米,未懸掛任何招牌,門(mén)面北側隔壁為受害者劉四川的門(mén)面,西側為惠民超市,東側臨街。爆炸現場(chǎng)位于4號門(mén)面前人行道上,人行道上植有一顆直徑約30CM的樹(shù)木,樹(shù)木東邊地面有一個(gè)爆炸后破損變形的氣瓶殘體,經(jīng)確認為彭俊強用于制取氫氣的制氫罐,制氫罐高50cm,底部直徑23cm,厚度約0.2cm,樹(shù)的東側樹(shù)皮被爆炸產(chǎn)生的沖擊力破壞,4號門(mén)面北側隔壁門(mén)面前人行道上距離制氫罐430cm處有1具男尸,該男尸頭朝東側,尸體南側距離制氫罐300cm處擺放著(zhù)一張椅子,距制氫罐240cm的車(chē)行道上一輛小型貨車(chē)車(chē)頭被破壞,一鐵片因爆炸飛濺嵌入3號門(mén)面卷閘門(mén)。爆炸產(chǎn)生的碎片飛至步行街南端坡道,距爆炸點(diǎn)52米處,爆炸現場(chǎng)20米范圍內的建筑門(mén)窗玻璃因爆炸產(chǎn)生的沖擊波全部被震碎。


三、事故原因分析及性質(zhì)認定

(一)事故直接原因

彭某強在制氫作業(yè)過(guò)程中,未及時(shí)泄放純度不足的氫氣,致使制氫罐內存在氫氣和空氣的爆炸性混合物,氫氣和空氣形成的爆炸性混合物遇足夠的能量發(fā)生化學(xué)爆炸,爆燃產(chǎn)生的大量氣體迅速膨脹,制氫罐內壓力急劇上升突破制氫罐體承壓能力,導致制氫罐爆裂解體,爆炸產(chǎn)生的沖擊波及碎片導致了附近人員傷亡和周?chē)ㄖ锏钠茐摹?/span>

(二)事故間接原因

1.違法制造易燃易爆危險化學(xué)品。
我國對危險化學(xué)品生產(chǎn)實(shí)行安全生產(chǎn)許可制度,本案中彭俊強未經(jīng)許可非法制造氫氣,屬違法作業(yè)。
2.制氫罐存在嚴重安全隱患。
彭某強非法改造液化石油氣鋼瓶用于制作氫氣,改造后的制氫罐未經(jīng)檢測檢驗機構檢驗合格便投入使用,且發(fā)生爆炸的制氫罐已有多年使用歷史,罐體長(cháng)期受熱堿溶液腐蝕,使制氫罐承壓力下降。
3.生產(chǎn)設備及環(huán)境無(wú)任何安全防范措施。
經(jīng)調查,本案中爆炸的制氫罐無(wú)溫度計、減壓閥、壓力表、緊急泄壓裝置等任何安全附件,且彭某強將制氫地點(diǎn)選擇在無(wú)任何防護且經(jīng)常有人活動(dòng)的街道旁。

(三)事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定,馬田鎮“9·11”氫氣爆炸事故是一起因個(gè)人私自制作氫氣導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、安全管理情況

(一)當事人主體責任落實(shí)情況

????氫氣(H2)是一種無(wú)色無(wú)味極易燃燒的氣體,混入一定比例空氣或氧氣遇火源時(shí)可引起爆炸,是國家明確的危險化學(xué)品,我國對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、使用、經(jīng)營(yíng)及運輸實(shí)行許可制度。

????彭某強無(wú)視法律法規,安全意識淡薄,利用他人口傳的方法,非法改造壓力容器(液化石油氣鋼瓶)自制生產(chǎn)設備,自行采購硅鐵粉、氫氧化鈉等原材料,長(cháng)期非法制作氫氣用于充裝所售賣(mài)的兒童玩具氣球,且在制作氫氣時(shí)未采取任何安全措施,在常有人員流動(dòng)的街道旁進(jìn)行氫氣制作活動(dòng),導致發(fā)生爆炸事故,造成人員傷亡。

(二)政府部門(mén)監管情況

1.馬田鎮人民政府。落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責任,設有社會(huì )治安和應急管理辦公室、馬田鎮社會(huì )事務(wù)綜合服務(wù)中心負責安全生產(chǎn)工作。下發(fā)了《馬田鎮人民政府關(guān)于印發(fā)〈馬田鎮安全生產(chǎn)“打非治違”三年行動(dòng)工作方案〉的通知》(馬政發(fā)〔2021〕26號)、《馬田鎮人民政府關(guān)于印發(fā)〈2021年馬田鎮安全生產(chǎn)“打非治違”宣傳工作方案〉的通知》(馬政發(fā)〔2021〕35號)、《馬田鎮人民政府關(guān)于印發(fā)〈馬田鎮“多合一”場(chǎng)所消防安全專(zhuān)項整治方案〉的通知》(馬政發(fā)〔2021〕45號)、《馬田鎮人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈馬田鎮危險化學(xué)品安全綜合治理實(shí)施方案〉的通知》(馬政發(fā)〔2021〕33號)等多個(gè)相關(guān)文件;定期召開(kāi)了安全生產(chǎn)會(huì )議,研究部署安全生產(chǎn)工作;落實(shí)了黨政領(lǐng)導帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度,常態(tài)化開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作,針對排查檢查出的安全隱患督促落實(shí)了整改措施。
馬田鎮政府在部署安全生產(chǎn)工作時(shí),雖把工作安排到了村、社區,但是沒(méi)有理清鎮、村兩級職責分工;駐老馬田村社區干部曾翠英對社區安全生產(chǎn)工作開(kāi)展情況未跟蹤督促;工作人員在巡查檢查中不深入,對關(guān)閉的門(mén)店等場(chǎng)所未深入檢查,造成安全隱患排查形成盲區和死角,且在此次事故發(fā)生前,未接到任何關(guān)于彭俊強非法制作氫氣的舉報,造成彭俊強多年以來(lái)的違法行為沒(méi)有得到制止和打擊。
2.馬田鎮老馬田村社區。該社區共有工作人員4名,總支書(shū)張麗紅負責社區全盤(pán)工作,總支委員兼綜治主任李俊鵬負責安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生地步行街位于馬田鎮老馬田村社區范圍,該步行街人口結構復雜,俗稱(chēng)“插花地”,近年社區干部未對該區域進(jìn)行過(guò)全面梳理,對該區域情況掌握不全面。未按要求針對鎮政府下發(fā)安全生產(chǎn)“打非治違”三年行動(dòng)工作方案等制定本社區工作方案,安全巡查檢查不深入、不全面,多年來(lái)未發(fā)現彭某強違法行為。
3.縣市場(chǎng)監督管理局。成立了以局長(cháng)為組長(cháng)、其他局領(lǐng)導為副組長(cháng)、局屬各部門(mén)負責人為成員的安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導小組,印發(fā)了《市場(chǎng)監管領(lǐng)域安全生產(chǎn)“打非治違”三年行動(dòng)工作方案》(永市監字〔2021〕22號)、《開(kāi)展查處“多合一”場(chǎng)所無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為專(zhuān)項整治方案》(永市監字〔2021〕56號)、《永興縣液化石油氣瓶安全專(zhuān)項整治實(shí)施方案》(永市監字〔2020〕80號)、《永興縣特種設備安全風(fēng)險隱患排查大整改大督查行動(dòng)實(shí)施方案》(永市監字〔2021〕49號)等多個(gè)相關(guān)文件,落實(shí)了黨政領(lǐng)導帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度。2021年以來(lái),排查出246處安全隱患,全部督促整改到位,下達了多份監察指令,對多家充氣站的違法行為進(jìn)行了立案查處,強制報廢氣瓶156只,關(guān)閉充氣站1家。
縣市場(chǎng)監管局負責特種設備安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )辦公室日常工作,印發(fā)了《永興縣工業(yè)氣瓶安全聯(lián)合整治工作方案》(特設安專(zhuān)委辦發(fā)〔2021〕7號),并根據方案安排牽頭組織開(kāi)展了專(zhuān)項整治行動(dòng)。
在事故發(fā)生前,縣市場(chǎng)監管局未接到任何關(guān)于彭俊強非法改造液化石油氣鋼瓶及非法制作氫氣的舉報,在日常檢查中,沒(méi)有發(fā)現彭某強違法行為。
4.縣應急管理局。設有危險化學(xué)品和煙花爆竹安全監督管理股具體負責日常安全監管工作,印發(fā)了《永興縣應急管理局安全風(fēng)險隱患“大排查大管控大整治”行動(dòng)工作方案》(永應急發(fā)〔2020〕46號)等相關(guān)文件,落實(shí)了黨政領(lǐng)導帶隊檢查安全生產(chǎn)工作制度,對危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和相關(guān)使用企業(yè)開(kāi)展常態(tài)化安全生產(chǎn)檢查,針對排查檢查出的安全隱患督促落實(shí)了整改措施。2021年以來(lái),共開(kāi)展相關(guān)執法檢查272余次、檢查企業(yè)318家次,發(fā)現和督促落實(shí)整改安全隱患 432條,下達執法文書(shū) 232余份,立案13起,行政處罰16.9萬(wàn)元,責令停業(yè)整頓企業(yè)4家。
承擔危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )辦公室日常工作,印發(fā)了《永興縣2021年危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治集中攻堅工作方案》(永危專(zhuān)發(fā)〔2021〕1號)、《永興縣危險化學(xué)品安全生產(chǎn)隱患大排查大整改大督查工作方案》(永危專(zhuān)辦法〔2021〕2號)等相關(guān)文件,專(zhuān)項檢查開(kāi)展以來(lái),共檢查企業(yè)63 家,發(fā)現和督促落實(shí)整改安全隱患72條,立案查處企業(yè)1家,行政處罰1.1萬(wàn)元。
在事故發(fā)生前,縣應急管理局未接到任何關(guān)于彭俊強非法制作氫氣的舉報,在日常檢查中,沒(méi)有發(fā)現彭俊強違法行為。
五、對事故責任人員及相關(guān)單位的處理建議

(一)建議追究刑事責任的人員

1.彭某某,男,漢族,45歲,初中文化,已婚,身份證號碼432522********159,非法改造液化石油氣鋼瓶并使用,非法生產(chǎn)危險化學(xué)品發(fā)生爆炸事故,導致他人死亡,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。建議檢察機關(guān)對彭某強違法行為向法院提起訴訟,追究其刑事責任。

(二)建議公安機關(guān)立案調查的人員

2.謝某,女,漢族,43歲,小學(xué)文化,彭俊強妻子,身份證號碼432522********422,多次協(xié)助彭某強非法生產(chǎn)危險化學(xué)品,涉嫌違反《中華人民共和國治安管理條例》第二十條2目,建議公安機關(guān)對其進(jìn)行立案調查。

(三)建議給予問(wèn)責的人員

3.易永剛,男,漢族,46歲,中共黨員,大學(xué)本科文化,中共馬田鎮黨委委員,宣傳委員,武裝部長(cháng),分管安全生產(chǎn)工作,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有主要領(lǐng)導責任。由縣紀委給予批評教育問(wèn)責處理。
4.陳鑫,男,漢族,33歲,大學(xué)本科文化,中共馬田鎮副鎮長(cháng),分管城建、國土規劃和特種設備及建筑施工的安全生產(chǎn)工作,駐社區領(lǐng)導,對老馬田社區落實(shí)安全生產(chǎn)工作督促、管理不力,以及對安全隱患全面排查不到位情況負有主要領(lǐng)導責任和直接責任,由縣紀委給予誡勉問(wèn)責處理。
5.鄧成軍,男,漢族,40歲,中共黨員,大專(zhuān)文化,縣市場(chǎng)監管局馬田中心所所長(cháng),監督管理不到位,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。由縣市場(chǎng)監管局給予書(shū)面檢查問(wèn)責處理。
6.王崇斌,男,漢族,40歲,中共黨員,大專(zhuān)文化,縣應急管理局?;晒砷L(cháng),監督管理不到位,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。由縣應急管理局給予書(shū)面檢查問(wèn)責處理。
7.張麗紅,女,漢族,41歲,中共黨員,大專(zhuān)文化,中共馬田鎮老馬田社區總支部書(shū)記,負責老馬田社區全盤(pán)工作。對本社區安全生產(chǎn)工作督促、開(kāi)展摸排檢查不到位,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任,由馬田鎮黨委給予書(shū)面檢查問(wèn)責處理。
8.曾翠英,女,漢族,48歲,中共黨員,大學(xué)文化,馬田鎮政府駐村專(zhuān)干,馬田鎮政府駐老馬田村社區干部。對本社區安全生產(chǎn)工作督促、開(kāi)展摸排檢查不到位,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任,由馬田鎮黨委給予書(shū)面檢查問(wèn)責處理。
9.李俊鵬,男,漢族,34歲,中共黨員,大專(zhuān)文化,中共馬田鎮老馬田社區總支部委員、綜治主任,具體負責老馬田社區安全生產(chǎn)日常工作。對社區安全隱患摸排不到位,對馬田鎮“9·11”氫氣爆炸一般事故負有直接責任。由馬田鎮黨委給予書(shū)面檢查問(wèn)責處理。

(四)其他處理建議

1.由縣政府分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導對縣市場(chǎng)監管局、縣應急局主要負責人和馬田鎮黨委、政府主要負責人進(jìn)行約談;
2.責令馬田鎮黨委、政府向縣委、縣政府作出書(shū)面檢討;
六、事故防范和整改措施建議
馬田鎮“9.11” 氫氣爆炸事故是一起個(gè)人私自制作氫氣引發(fā)的事故,教訓深刻,事故的發(fā)生為我們敲響了安全警鐘,為深刻吸取事故教訓,杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生,提出如下建議。
(一)立即組織開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)
建議立即在全縣范圍內開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng),對全縣市面上銷(xiāo)售的氣球玩具及安設的大型廣告氣球、殯葬活動(dòng)裝飾氣球等進(jìn)行全面摸排,查清填充氣體種類(lèi),以此為線(xiàn)索,深挖氣體來(lái)源,嚴厲打擊非法制造、儲存易燃易爆物品等違法行為,確保同類(lèi)事故不再發(fā)生。
(二)進(jìn)一步加強安全宣傳教育
近年來(lái),不法商販為追求利益,不選擇安全的惰性氣體,而是非法自制氫氣充裝氣球,發(fā)生過(guò)不少因氫氣球玩具爆炸或燃燒造成的傷人事件,也發(fā)生過(guò)多起自制氫氣造成人員受傷或死亡的案例,對社會(huì )帶來(lái)了嚴重的安全隱患。但由來(lái)已久的“氫氣球”稱(chēng)謂使得普遍認為氣球充填氫氣是再正常不過(guò)的事情,使得民眾對氫氣的危險性認識不夠。為了防范同類(lèi)事故,在打擊類(lèi)似違法行為的同時(shí),還應當加強對民眾安全生產(chǎn)的法律、法規和安全知識的宣傳教育,自覺(jué)抵制氫氣球玩具,讓氫氣球玩具自然退出市場(chǎng);通過(guò)宣傳,讓民眾對自制氫氣的設備、過(guò)程及危害性有一定的了解,通過(guò)報警電話(huà)、安全生產(chǎn)有獎舉報平臺等,共同發(fā)現和掃除隱藏在陰暗中的違法行為,確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
(三)進(jìn)一步深入開(kāi)展打非治違行動(dòng)
本案中當事人多年自制氫氣充填氣球進(jìn)行售賣(mài),卻一直未被發(fā)現和處理,充分說(shuō)明了當地政府及相關(guān)部門(mén)在打非治違工作中還存在死角和盲區,針對暴露出的問(wèn)題,各級各部門(mén)應當舉一反三,持續深入開(kāi)展打非治違行動(dòng),在緊盯重點(diǎn)風(fēng)險領(lǐng)域安全管理的同時(shí),加強隱患排查力度和深度,對于一些“看似合理”“普遍存在”的行為和現象不能放松警惕,對于一些常年關(guān)閉的廠(chǎng)區、倉庫等場(chǎng)所不能放棄檢查,做到全方位掃清死角,確保打非治違工作取得實(shí)效。


附件:1.事故傷亡人員名單
2.事故直接經(jīng)濟損失統計表

 

馬田鎮氫氣爆炸一般事故調查組
2022年4月24日