2021年2月3日，重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司在重慶中機龍橋熱電有限公司生產(chǎn)車(chē)間進(jìn)行設備檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成作業(yè)人員1人死亡，直接經(jīng)濟損失127.5萬(wàn)元。

????受區政府委托，由區應急局牽頭，組成了區應急局、區公安局、區總工會(huì )、區經(jīng)濟信息委等部門(mén)和單位參加的事故調查組，并邀請區監委、區檢察院派人參加事故調查工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)調查和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和相關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)及事故防范整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

???（一）事故單位基本情況

1. 單位名稱(chēng)：重慶中機龍橋熱電有限公司

類(lèi)? 型：有限責任公司

法定代表人：衛紅輝

經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：火力發(fā)電，供熱；住宿（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）。一般項目：火力發(fā)電，供熱；銷(xiāo)售：煤渣、煤灰、石膏、電廠(chǎng)其它副產(chǎn)品（法律、行政法規禁止經(jīng)營(yíng)的除外；限制經(jīng)營(yíng)的取得相關(guān)行政許可后方可經(jīng)營(yíng)）、建材（不含危險化學(xué)品和木材）、機電設備、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）；機械加工、修理，鋼結構加工、電廠(chǎng)設備檢修（限制經(jīng)營(yíng)的除外）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

注冊資本：伍億元整

成立日期：2011年12月9日

營(yíng)業(yè)期限：2011年12月9日至永久

住? 所：重慶市涪陵區龍橋街道龍電路9號

統一社會(huì )信用代碼：91500102588003295U

該企業(yè)2015年通過(guò)重慶市安全生產(chǎn)標準二級企業(yè)認證。

2．單位名稱(chēng)：重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司

類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）

法定代表人：曾幸福

經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：建筑勞務(wù)分包，電力設施承裝、承修、承試，勞務(wù)派遣服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）。一般項目：園林綠化工程施工（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

注冊資本：貳佰萬(wàn)元整

成立日期：2020年9月2日

營(yíng)業(yè)期限：2020年9月2日至永久

住所：重慶市涪陵區荔枝街道辦事處大塘七組A1棟1-9號

統一社會(huì )信用代碼：91500102MA614AHE08

勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證：5001022020009（有效期限：2020年10月12日至2023年10月11日）

???（二）勞務(wù)分包情況

2020年12月31日，重慶中機龍橋熱電有限公司與重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司簽訂勞務(wù)承包合同，重慶中機龍橋熱電有限公司將運行輔助、檢修勞務(wù)項目承包給重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司，承包期限為2021年1月1日至2121年12月31日，主要內容包括運行輔助勞務(wù)、臨時(shí)運行輔助勞務(wù)、檢修輔助勞務(wù)。承擔的主要工作內容包括：現場(chǎng)煤灰渣等疏通、清理、搬運；腳手架搭拆；保溫層拆除恢復；土建；構建筑物維修維護；檢修輔助作業(yè)等。

勞務(wù)承包費用：運行輔助勞務(wù)項目每月27600元；運行技術(shù)工種200元∕天∕人；其他不固定用工178元∕天∕人；普通焊工350元∕天∕人.

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況????

???（一）事故經(jīng)過(guò)

2021年2月2日上午，重慶中機龍橋熱電有限公司檢修部根據設備檢修工作進(jìn)度計劃給公司機務(wù)班布置工作，一是將粗碎處搭設的架子拆除；二是將1#冷渣機抽風(fēng)管搭設的架子拆除；三是將#3冷渣機冷卻水出水口處架子拆除。機務(wù)班鍋爐組劉軍填寫(xiě)《臨時(shí)用工申請單》（編號20210201），并于當日15:00左右審核、簽批完畢。檢修部李敏將《臨時(shí)用工申請單》簽批情況通知機務(wù)班長(cháng)許兵，許兵隨即通知重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司負責人曾幸福。

2021年2月3日上午8:00，曾幸福帶領(lǐng)兩名作業(yè)人員栗傳文、盧銀德來(lái)到#1爐#3冷渣機冷卻水出水口處，簡(jiǎn)單交代工作內容和安全注意事項后就離開(kāi)前往另一作業(yè)地點(diǎn)，留下栗傳文、盧銀德兩人在該處進(jìn)行作業(yè)平臺腳手架的拆除。在現場(chǎng)，盧銀德持拆除工具負責拆卸腳手架管件的連結扣件，將拆卸下的扣件和管件遞給栗傳文，栗傳文負責給盧銀德打雜。8:13當盧銀德踩在平臺防護欄桿上將身體伸出護欄外，趴在外架橫桿上拆除外架橫桿與立桿的連接扣件時(shí)，扣件松動(dòng)脫落，橫桿受力向下滑落，趴在上面的盧銀德失去平衡，頭部朝下，直接從3米高的腳手架上墜落至車(chē)間水泥地面。

???（二）救援情況

事故發(fā)生后，一旁的栗傳文見(jiàn)狀大聲呼救，并撥打了120報警急救電話(huà)，曾幸福聽(tīng)到呼救立即趕到現場(chǎng)，見(jiàn)盧銀德頭部受傷且傷勢較重，急忙安排人員將盧銀德頭部進(jìn)行了簡(jiǎn)易包扎，迅速用就近找來(lái)的跳板將盧銀德抬出車(chē)間送往醫院。?

重慶中機龍橋熱電有限公司立即啟動(dòng)事故應急救援預案，最先得到事故報告的檢修部機務(wù)班班長(cháng)許兵將事故情況報告給檢修部部長(cháng)許世濤，許世濤馬上報告公司領(lǐng)導，同時(shí)通知了公司相關(guān)部門(mén)，隨后，公司檢修部、安環(huán)部、生技部、綜合部負責人都在第一時(shí)間趕到事發(fā)現場(chǎng)參加救援工作。8:40左右，120急救車(chē)在公司南門(mén)崗與抬著(zhù)傷者的一行人對接，經(jīng)120救護人員現場(chǎng)確認，盧銀德已無(wú)生命特征。

8:56，重慶中機龍橋熱電有限公司按突發(fā)事故應急處置流程向涪陵臨港經(jīng)濟區管委會(huì )、龍橋派出所、區經(jīng)濟信息委、區應急局及集團公司報告了事故情況。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成作業(yè)人員1人死亡。死者盧銀德，男，漢族，58歲；身份證地址：重慶市涪陵區*****3組；身份證號碼：5123**********1216。生前系重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司勞務(wù)用工人員。

事故造成直接經(jīng)濟損失127.5萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

???（一）直接原因

經(jīng)現場(chǎng)查勘，調查組認為導致此次事故的直接原因：一是腳手架拆除工人盧銀德無(wú)證從事臨邊高架作業(yè)；二是盧銀德在進(jìn)行臨邊高架拆除作業(yè)時(shí)，違反《建筑施工腳手架安全技術(shù)統一標準》（GB1210-2016）和《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JBJ80-2016）規定，未正確佩戴安全防護用品（安全帶），只是將安全繩纏在腰間，當作業(yè)中扣件松動(dòng)脫落，橫桿受力向下滑落，趴在上面作業(yè)的盧銀德失去平衡向下墜落，頭部直接觸地。

???（二）間接原因

1．未建立企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系。重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司未制定安全生產(chǎn)管理目標，未設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)兼職安全生產(chǎn)管理人員，未與從業(yè)人員簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)。

2．未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司未制定公司安全教育培訓制度、安全檢查管理制度、隱患排查治理制度、特種作業(yè)人員管理制度、安全生產(chǎn)會(huì )議制度、安全生產(chǎn)獎懲制度等規章制度和各類(lèi)作業(yè)工序及設備使用的操作規程。

3．未對工人進(jìn)行安全教育和培訓。重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未按規定對工人開(kāi)展各種形式的安全教育和培訓。

4．未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全監管。由于未到重慶中機龍橋熱電有限公司規定的上班打卡時(shí)間，檢修部機務(wù)班工人尚未到達現場(chǎng)，而重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司當天也未安排施工現場(chǎng)管理人員，導致事故發(fā)生前現場(chǎng)只有兩名作業(yè)人員，無(wú)人進(jìn)行安全監管。拆除作業(yè)工人盧銀德無(wú)證從事臨邊高架作業(yè)和不正確使用安全防護用品的違章行為未得到及時(shí)發(fā)現和制止。

???（三）事故性質(zhì)

根據事故直接和間接原因分析，調查組認定此次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對責任單位和責任人的處理意見(jiàn)

???（一）對責任單位的處理意見(jiàn)

1．重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司。一是未建立企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系，未設置安全管理機構或配備專(zhuān)兼職安全管理人員，未與工人簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)；二是未建立安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；三是未對未按規定對工人開(kāi)展各種形式的安全教育和培訓；四是未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全監管，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗和不正確佩戴安全防護用品。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)”、第二十一條第二款“從業(yè)人員在一百人以下的，應當配備專(zhuān)職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員”、第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十七條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”和第四十條 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院有關(guān)部門(mén)規定的其他危險作業(yè)，應當安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)”的規定，對本次事故負有責任，建議由區應急局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款”第一項“發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定予以行政處罰。

2. 重慶中機龍橋熱電有限公司。公司對外包勞務(wù)作業(yè)單位重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司的安全生產(chǎn)工作監管不到位。一是對已發(fā)現的問(wèn)題督促整改不力。雖然2021年1月11日公司召開(kāi)了“加強機組檢修勞務(wù)分包作業(yè)安全管理”專(zhuān)題會(huì )，對重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司存在的安全生產(chǎn)管理體系、安全生產(chǎn)規章制度、工人的安全教育培訓等方面存在的問(wèn)題提出了整改要求，形成了會(huì )議紀要，但督促整改落實(shí)不到位。二是對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不力。在進(jìn)行#1爐#3冷渣機冷卻水出水口處腳手架拆除作業(yè)前，未按規定進(jìn)行安全技術(shù)交底，未安排管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全監管，工人違章作業(yè)行為未能得到及時(shí)發(fā)現和制止。建議由區應急局和區經(jīng)濟信息委對重慶中機龍橋熱電有限公司進(jìn)行警示約談。

???（二）對責任人的處理意見(jiàn)

1. 盧銀德，重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司勞務(wù)用工人員，2021年2月3日在重慶中機龍橋熱電有限公司#1爐#3冷渣機冷卻水出水口處進(jìn)行作業(yè)平臺架子的拆除作業(yè)時(shí)，無(wú)證從事臨邊高處作業(yè)，且不正確使用安全防護用品，直接導致事故發(fā)生，對本次事故負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2. 曾幸福，重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司法定代表人。公司自2020年9月2日成立以來(lái)，未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，導致發(fā)生“2·3”高處墜落事故，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責”第一項“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制”、第二項“組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程”、第三項“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”、第五項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”和第六項“組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案”的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由區應急局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款”第一項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定予以行政處罰。

3. 楊一峰，重慶中機龍橋熱電有限公司安環(huán)部部長(cháng)。履行安全生產(chǎn)職責不到位，未能對公司外包單位重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監管，未能對在檢查中發(fā)現的問(wèn)題督促整改到位，建議由重慶中機龍橋熱電有限公司按照公司的相關(guān)規定予以處罰。

4. 許世濤，重慶中機龍橋熱電有限公司檢修部部長(cháng)。履行安全生產(chǎn)職責不到位，未能對公司外包單位重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司施工現場(chǎng)進(jìn)行有效監管，既未安排現場(chǎng)管理人員，也未按規定進(jìn)行安全技術(shù)交底，建議由重慶中機龍橋熱電有限公司按照公司的相關(guān)規定予以處罰。

調查中未發(fā)現需要黨紀政紀追責的情形。

六、防范整改措施及建議

???（一）重慶中機龍橋熱電有限公司要按照“四不放過(guò)”原則，分別召開(kāi)公司及各部門(mén)管理人員、全體員工大會(huì )，對此次事故發(fā)生的原因、責任進(jìn)行剖析，嚴肅追究相關(guān)責任人員的責任。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，完善安全制度，增添安全措施，加強安全檢查，積極排查事故隱患，扎實(shí)整改突出問(wèn)題，堅決防止和遏制類(lèi)似事故發(fā)生。

???（二）重慶中機龍橋熱電有限公司要加強對各個(gè)委外作業(yè)單位和作業(yè)項目的安全管理，督促委外作業(yè)單位建立健全安全管理機制，設置安全管理機構，配備專(zhuān)兼職安全管理人員，制定安全管理規章制度和操作規程，層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)。

???（三）重慶中機龍橋熱電有限公司要對公司各部門(mén)、班組和委外作業(yè)單位及作業(yè)項目進(jìn)行一次安全隱患全面排查，對發(fā)現的安全隱患進(jìn)行整改，徹底消除事故隱患。

???（四）重慶中機龍橋熱電有限公司及各部門(mén)對委外作業(yè)單位、作業(yè)項目以及委外作業(yè)單位對每個(gè)作業(yè)班組、一線(xiàn)作業(yè)人員要按照規定逐級逐項進(jìn)行安全技術(shù)交底制度，讓一線(xiàn)作業(yè)人員了解和掌握該項作業(yè)的安全操作規程和安全注意事項，并由雙方簽字確認，減少因工人違章操作而導致事故的可能

???（五）重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司等委外作業(yè)單位要加強對一線(xiàn)作業(yè)工人的安全生產(chǎn)教育和培訓，建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員及考試結果等情況，及時(shí)交重慶中機龍橋熱電有限公司備案。

???（六）重慶吉騰俊勞務(wù)有限公司要加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。從事臨邊高空作業(yè)的特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，持證上崗。

???（七）區經(jīng)濟信息委和重慶市涪陵臨港經(jīng)濟區要按照行業(yè)主管和屬地管理原則加強對重慶中機龍橋熱電有限公司的安全監管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大監管和處罰力度，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

?重慶中機龍橋熱電有限公司設備檢修“2·3”一般高處墜落事故調查組??

???????????2021年5月10日