2020年9月20日14時(shí)30分左右，三林濱江南片地區（東片區）潤林路（涵林路-濟陽(yáng)路）新建工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：潤林路新建工程）發(fā)生一起起重傷害死亡事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規，以及新區人民政府的授權，由浦東新區應急管理局牽頭，會(huì )同浦東新區總工會(huì )、上海市公安局浦東分局、三林鎮人民政府，并邀請浦東新區監察委員會(huì )派員組成調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

潤林路新建工程，道路等級為城市支路，紅線(xiàn)寬度20米，道路長(cháng)度697米。合同金額為2669萬(wàn)元，計劃工期為2019年9月30日至2020年9月24日。建筑工程施工許可證編號為：1802PD0322D01。工程發(fā)包單位：上海地產(chǎn)三林濱江生態(tài)建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：濱江建設公司）；工程總承包單位：上海隧道工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：隧道工程公司）；設備租賃單位：上海馨欣建筑機械設備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：馨欣機械公司）；勞務(wù)單位：上海舜力建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：舜力勞務(wù)公司）；監理單位：上海建通工程建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：建通工程公司）。

（二）事故相關(guān)單位情況

1. 濱江建設公司，成立于2014年3月27日；統一社會(huì )信用代碼：91310115088567369U；住所：上海市浦東新區靈巖南路728號11幢107室；法定代表人：王政；公司類(lèi)型：有限責任公司(國有控股)；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾裝修建設工程設計施工一體化，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，房產(chǎn)產(chǎn)咨詢(xún)，建筑材料、金屬材料、機電設備的銷(xiāo)售，園林綠化，石材養護，市政公用建設工程施工。

2．隧道工程公司，成立于2014年7月18日；統一社會(huì )信用代碼：91310104398689820Y；住所：上海市徐匯區宛平南路1099號5樓；法定代表人：李波；公司類(lèi)型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用建設工程施工，房屋建設工程施工，公路建設工程施工，鐵路建設工程施工，港口與航道建設工程施工，水利水電建設工程施工，機電安裝建設工程施工，地基與基礎建設工程專(zhuān)業(yè)施工，建筑裝修裝飾建設工程專(zhuān)業(yè)施工等。持有建筑工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、隧道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、公路交通工程專(zhuān)業(yè)承包壹級資質(zhì)，證書(shū)編號：D131074707；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2014]010019。

3．馨欣機械公司，成立于2019年8月27日；統一社會(huì )信用代碼：91310115MA1HARQ081；住所：上海市浦東新區泥城鎮云端路1566弄7號；法定代表人：李嘉誠；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）；經(jīng)營(yíng)范圍：自由設備租賃，機械設備安裝、維修，園林綠化工程，土方石建設工程專(zhuān)業(yè)施工，五金交電、鋼材、木材、金屬制品、建筑材料、機械設備、汽車(chē)的銷(xiāo)售，建筑工程造價(jià)咨詢(xún)。

4. 舜力勞務(wù)公司，成立于2013年8月15日；統一社會(huì )信用代碼：913101180764148670；住所：上海市金山區亭林鎮興工路225號1幢8017室；法定代表人：邵菊芳；公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：各類(lèi)工程建設活動(dòng)；一般項目：建筑材料銷(xiāo)售。持有模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包、施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)，證書(shū)編號：D231521761；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2015]180538。

5．建通工程公司  ，成立于1994年12月14日；統一社會(huì )信用代碼：91310107133734219Q；住所：上海市普陀區長(cháng)壽路767號6層602室；法定代表人：潘晶；公司類(lèi)型：其他有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：建設工程監理；建設工程勘察；建設工程設計；工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)；建設工程質(zhì)量檢測等。持有房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級、機電安裝工程監理甲級資質(zhì)，證書(shū)編號：E131000701。  

（三）涉事企業(yè)關(guān)系

1.濱江建設公司將潤林路新建工程發(fā)包給隧道工程公司。2019年11月8日，濱江建設公司和隧道工程公司簽訂《三林濱江南片地區（東片區）潤林路（涵林路-濟陽(yáng)路）新建工程施工合同》。

2. 隧道工程公司向馨欣機械公司租賃挖掘機。2020年4月13日，隧道工程公司和馨欣機械公司簽訂《機械設備租賃合同》，雙方約定隧道工程公司向馨欣機械公司租賃挖掘機用于潤林路新建工程施工，租用時(shí)間為2020年4月13日至竣工結束。合同約定由馨欣機械公司提供挖掘機駕駛員和指揮人員。

3．舜力勞務(wù)公司是隧道工程公司的勞務(wù)分包單位。2020年1月6日，隧道工程公司和舜力勞務(wù)公司簽訂《上海隧道工程有限公司建設工程施工勞務(wù)分包合同》。

4．建通工程公司為濱江建設公司提供監理服務(wù)。2019年7月，濱江建設公司和建通建筑公司簽訂《建設工程監理合同》，雙方約定由建通建筑公司按照監理合同提供監理與相關(guān)服務(wù)。

  （四）事故相關(guān)人員情況

1.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項目生產(chǎn)副經(jīng)理。

2.劉文秀，馨欣機械公司挖掘機駕駛員。

3.王亮，馨欣機械公司起重指揮,事發(fā)當天外出，未在施工現場(chǎng)。

4.朱信祥，舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理，項目安全生產(chǎn)主要負責人。

5.沈一鳴，舜力勞務(wù)公司普工。

6.郭殿尊，舜力勞務(wù)公司普工。

7.徐希和，舜力勞務(wù)公司普工、班組長(cháng)（死者）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和報告救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年9月20日，隧道工程公司項目部生產(chǎn)副經(jīng)理董樑要求舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理朱信祥安排施工人員到潤林路23#至24#窨井段安裝雨水管。9月20日13時(shí)左右，朱信祥安排徐希和、沈一鳴和郭殿尊在23#至24#窨井段排水溝安裝雨水管，同時(shí)安排馨欣機械公司劉文秀將地面上的雨水管吊裝到排水溝中。徐希和站在排水溝內南側，沈一鳴站在排水溝內北側，把排水溝中的一段段雨水管連接固定起來(lái)。14時(shí)30分左右，當劉文秀操作挖掘機把地面上的一段雨水管吊裝到排水溝內時(shí)，挖掘機抓斗碰撞到徐希和頭部，徐希和倒在排水溝中。

（二）報告和救援情況

沈一鳴發(fā)現徐希和倒在排水溝中，大聲呼叫附近的郭殿尊，并和郭殿尊一起把徐希和抬到地面上。郭殿尊撥打了120電話(huà)，120救護車(chē)到場(chǎng)后，將徐希和送至上海市第九人民醫院東院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于9月21日00時(shí)30分死亡。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）現場(chǎng)勘察調查情況：

1．事發(fā)處位于潤林路新建工程工地東育路濟陽(yáng)路段排水溝處，溝內雨水管有血跡。徐希和、沈一鳴、郭殿尊都佩戴安全帽。地面和排水溝高度差約為0.96米，作業(yè)過(guò)程中有一定的視線(xiàn)盲區。

2.事發(fā)時(shí)吊裝作業(yè)所使用的挖掘機為馨欣機械公司所有，出廠(chǎng)編號為“HHEAWJ00V00102670”，設備生產(chǎn)廠(chǎng)家為永立建機（中國）有限公司，型號為ZX 200-5A,基本參數：行走底盤(pán)形式為履帶式，斗容量為0.8立方米，最大挖掘半徑為9.75米。挖掘機2020年7月7日檢測結果合格，根據使用說(shuō)明，該設備可以用于起重吊裝作業(yè)。駕駛員劉文秀具有挖掘機作業(yè)證。

3.事故現場(chǎng)示意圖和照片如下：

                                圖1 施工現場(chǎng)示意圖

                            圖2 施工現場(chǎng)俯視圖

                         圖3  事故現場(chǎng)照片                

      （二）死者鑒定情況

復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（復醫[2020]病鑒字第499號）的鑒定意見(jiàn)：徐希和雙側眼瞼青紫腫脹；顱面部重度水腫；額部擦傷；左額頂顳部手術(shù)縫合創(chuàng )伴局部顱骨損傷；額部正中至右眶內側壁縫合創(chuàng )；右眶內側壁至右下頜擦挫傷；唇粘膜紫紺水腫；下頜正中擦傷；口腔見(jiàn)血跡；棉花塞鼻；體表其余部位多處擦挫傷伴縫合創(chuàng )。綜合分析認為，徐希和體表?yè)p傷符合顱腦損傷特點(diǎn)；其死因符合鈍性外力致顱腦損傷。

（三）安全管理情況

1.馨欣機械公司制定了《安全生產(chǎn)管理規章制度》和《安全生產(chǎn)技術(shù)操作規范》等管理制度和操作規程。馨欣機械公司《挖掘機安全使用管理規定》安全操作注意事項第三條規定“嚴格按操作規程作業(yè)，聽(tīng)從指揮員的指揮”，挖掘機說(shuō)明書(shū)中規定用挖掘機起重“為避免吊物碰到人或建筑物，在回轉或操作工作裝置前，要仔細檢查周?chē)鷧^域是否安全”。馨欣機械公司挖機駕駛員劉文秀違反《挖掘機安全使用管理規定》，在起重指揮王亮未在現場(chǎng)的情況下操作挖掘機吊裝雨水管。

2.隧道工程公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和《安全生產(chǎn)操作規程及作業(yè)指導書(shū)》。隧道工程公司和馨欣機械公司簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)，雙方約定隧道工程公司對馨欣機械公司施工人員施工前進(jìn)行安全教育，根據發(fā)包內容、特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)面安全交底。隧道工程公司對劉文秀、王亮進(jìn)行了三級安全教育、挖掘機安全交底和溝槽開(kāi)挖施工安全交底。但隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對舜力勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業(yè)缺少監管。

3.舜力勞務(wù)公司對施工人員進(jìn)行了安全教育。舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現場(chǎng)的情況下安排劉文秀進(jìn)行起重吊裝作業(yè)。

4.建通工程公司制定了《監理工作制度》，對潤林路新建工程施工現場(chǎng)進(jìn)行定期巡查，并有巡查檢查記錄。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐希和，男，47歲，安徽省安慶市望江縣人，舜力勞務(wù)公司普工、班組長(cháng)。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣166萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認定

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

劉文秀違反吊裝作業(yè)規定，在無(wú)專(zhuān)人指揮的情況下進(jìn)行吊裝作業(yè)，操作不當導致吊裝過(guò)程中抓斗碰撞到徐希和頭部。

2．間接原因

（1）馨欣機械公司未認真履行安全管理職責，吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力，對出租設備作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失。

（2）隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業(yè)缺少監管。

（3）舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現場(chǎng)的情況下安排劉文秀進(jìn)行起重吊裝作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

事故調查組認定，“9.20”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任人的認定和處理建議

1. 劉文秀，馨欣機械公司挖掘機駕駛員，違反吊裝作業(yè)規定，在無(wú)專(zhuān)人監護指揮的情況下進(jìn)行吊裝作業(yè)，操作不當導致吊裝過(guò)程中抓斗碰撞到徐希和頭部，對事故發(fā)生負有責任，建議馨欣機械公司按照公司有關(guān)規定予以處理。

2.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項目副經(jīng)理，施工安排管理存在漏洞，對勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業(yè)缺少監管，對事故發(fā)生負有責任，建議隧道工程公司按照公司有關(guān)規定予以處理。

3.朱信祥，舜力勞務(wù)公司項目經(jīng)理，在吊裝指揮人員未在施工現場(chǎng)的情況下安排劉文秀進(jìn)行起重吊裝作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，建議舜力勞務(wù)公司按照公司有關(guān)規定予以處理。

（二）對事故責任單位的認定及處理建議

馨欣機械公司未認真履行安全管理職責，吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力，對出租設備作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條，對事故的發(fā)生負有責任，建議浦東新區應急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）馨欣機械公司要切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強挖掘機起重吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全管理。要進(jìn)一步加強從業(yè)人員安全教育培訓，不斷提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和安全操作技能，督促從業(yè)人員嚴格執行單位挖掘機安全使用管理規定。

（二）隧道工程公司要全面提高總包單位安全生產(chǎn)責任意識，合理安排施工作業(yè)，并研究制定相應安全防范措施，及時(shí)消除施工現場(chǎng)安全隱患。

（三）舜力勞務(wù)公司進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步加強施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理和從業(yè)人員安全教育培訓，尤其要不斷提升現場(chǎng)管理人員的安全生產(chǎn)意識和安全管理能力，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生。                               “9.20”高處墜落死亡事故調查組                              2020年11月20日