轉載-鷹眼研究。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò) 2021年1月2日22時(shí)，某鋁業(yè)有限責任公司自備電廠(chǎng)放灰工劉某某上班后，發(fā)現其負責操作的1#灰庫平臺的攪拌機無(wú)法啟動(dòng)，并于22時(shí)26分將此問(wèn)題電話(huà)告知當班爐運班班長(cháng)張某。張某接到報告后，于22時(shí)33分將此事電話(huà)匯報給當班值長(cháng)毛某某和檢修主管康某某，經(jīng)毛某某和康某某同意后聯(lián)系了檢修值班人員宋某某（死者），通知其到1#灰庫攪拌機平臺對攪拌機進(jìn)行檢修。隨后張某帶領(lǐng)運行工作人員趙某某到達1#灰庫攪拌機平臺，值長(cháng)毛某某也同時(shí)到了該平臺。隨即檢修人員宋某某（死者）到達1#灰庫放灰平臺。 宋某某（死者）到達平臺后，會(huì )同已在場(chǎng)的毛某某和張某某通過(guò)對攪拌機檢查孔觀(guān)察，確定攪拌機內積灰凍結成塊，從而導致攪拌機無(wú)法啟動(dòng)。根據現場(chǎng)檢查出的問(wèn)題，張某聯(lián)系電氣值班人員錢(qián)龍對1#攪拌機平臺斷電以便展開(kāi)檢修工作（此時(shí)未按規定辦理工作票）。宋某某（死者）回到檢修間取來(lái)鐵錘和撬棍并通過(guò)用鐵錘對攪拌機外殼敲打，撬棍擊打攪拌機箱體內凍結的灰塊的方式，將攪拌機內的凍結灰塊清理干凈。在宋某某（死者）確定灰塊清理完畢后，張某安排電氣值班人員錢(qián)龍恢復1#灰庫攪拌機平臺供電并進(jìn)行了相應的絕緣測試。通電后，當班值長(cháng)毛某某讓放灰工劉某某對攪拌機進(jìn)行試機啟動(dòng)，劉某某按下放灰系統啟動(dòng)鍵，瞬間操作間內粉煤灰彌漫，隨即在場(chǎng)人員毛某某、張某、趙某某、宋某某（死者）從該操作間跑到1#和2#灰庫之間的平臺，劉世良將攪拌機關(guān)閉后也跑到1#和2#灰庫之間的平臺。 同時(shí)根據現場(chǎng)粉煤灰彌漫判斷，1#攪拌機系統還存在噴淋系統出水量不足的問(wèn)題，隨即毛某某讓趙某某協(xié)助張某落實(shí)泵房值班人員調節水壓，他去中水泵房查看水壓表。張某隨即用電話(huà)聯(lián)系水泵值班人員任某某，讓其調高1#灰庫放灰系統中噴淋供水系統水壓。23時(shí)20分，宋某某（死者）找到一根鐵絲后，在未再次切斷電源，未在張某安排下擅自叫上放灰工劉某某再次回到操作間，進(jìn)入操作間后宋某某（死者）通過(guò)打開(kāi)攪拌機上的南側檢查孔，疏通了南側噴淋頭后，又將右腿踏入攪拌箱體內，用含在口中的手電筒照明，將身體探入攪拌機箱體內用鐵絲對北側的噴頭做了簡(jiǎn)單疏通后，宋某某（死者）將身體探出攪拌機蓋板檢查口，讓放灰工劉某某啟動(dòng)試機，劉某某在未確認宋某某（死者）身體所處位置是否離開(kāi)攪拌機箱體內的情況下便按了啟動(dòng)鍵，在聽(tīng)到宋某某（死者）的叫聲立刻按下停止鍵。平臺上的張某和趙某某聽(tīng)到叫聲立刻沖進(jìn)操作間，進(jìn)入后發(fā)現檢修人員宋某某（死者）多半個(gè)身體卡在攪拌機箱體中。 爐運班長(cháng)張某在看到檢修人員宋某某（死者）多半個(gè)身體卡在攪拌機中，立即電話(huà)將此事報給值長(cháng)毛某某（根據通話(huà)記錄，該匯報時(shí)間為2021年1月2日23時(shí)23分）。毛某某接到電話(huà)后，火速趕往現場(chǎng)，同時(shí)將此事匯報給運行科長(cháng)宋某和廠(chǎng)長(cháng)何某，并撥打了120。毛某某根據廠(chǎng)長(cháng)何某指示，通過(guò)電話(huà)，迅速組織在廠(chǎng)的各班組人員到現場(chǎng)對宋某某（死者）進(jìn)行搶救。工作人員到達現場(chǎng)后，使用切割機將攪拌機箱體蓋板的安裝螺絲拆卸，于2021年1月3日0時(shí)30分左右完成對攪拌機蓋板拆除工作。打開(kāi)蓋板發(fā)現宋某某（死者）右腿及部分身體卡在攪拌機兩組葉輪之間。根據現場(chǎng)情況，120醫生組織現場(chǎng)人員將宋某某（死者）從攪拌機葉輪之間救出來(lái)并抬上救護車(chē)后，隨即送往醫院。醫院于2021年1月3日2時(shí)31分宣告宋雅雄搶救無(wú)效死亡。 2021年1月3日2時(shí)32分，鋁業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理劉某，通過(guò)電話(huà)向縣應急管理局報告事故情況。 2021年1月3日3時(shí)15分，縣應急管理局向交口縣人民政府報告事故情況。 2021年1月3日3時(shí)17分，縣應急管理局向呂梁市應急管理局報告事故情況。 2021年1月3日3時(shí)55分，縣人民政府向呂梁市人民政府報告事故情況。 1.現場(chǎng)勘驗時(shí)1#灰庫操作間控制屏和控制柜懸掛有警示標識標牌： 2.1#灰庫攪拌機蓋板整體打開(kāi)，攪拌機箱體側壁和葉輪上有積灰： 3.現場(chǎng)有一張2021年1月3日19時(shí)辦理的工作票: 事故調查組通過(guò)對事發(fā)時(shí)總控室數據查詢(xún)、現場(chǎng)人員的詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)的勘驗分析出： 1、事故發(fā)生時(shí)1#灰庫攪拌平臺內灰塵過(guò)大，視線(xiàn)不清。 2、通過(guò)對總控室攪拌機電流脈沖記錄調取查看顯示，2021年1月2日23時(shí)20分時(shí)1#灰庫攪拌機有3秒電流脈沖。對控制系統的查勘確認攪拌機系統無(wú)法遠程啟動(dòng)，只可現場(chǎng)手動(dòng)啟停。 3、檢修過(guò)程中未懸掛相應的標識標牌和辦理相關(guān)的工作票。 4、宋某某（死者）在進(jìn)行噴頭疏通時(shí)，未切斷攪拌系統的電源，屬于帶電作業(yè)。 2021年1月6日縣公安局刑事案件偵查大隊在汾陽(yáng)醫院對死者宋某某做了尸表檢驗，檢驗情況為： 1.死者男性，尸長(cháng)167cm，發(fā)育正常，營(yíng)養良好，尸斑呈暗紅色，分布于雙下肢，指壓不褪色，尸僵存在于全身各關(guān)節處。 2.頭面部：頭顱外觀(guān)形態(tài)正常，觸及顱骨未發(fā)現明顯異常。 3.頸項部：未發(fā)現索溝、扼痕及其他機械性損傷。 4.軀干及四肢：盆骨骨折，右脛腓骨骨折，右足粉碎性骨折，可觸及骨擦感。右足背部至脛腓骨前側可見(jiàn)縫合線(xiàn)，右髂骨上沿腹股溝、陰囊上、左腹股溝至左髂骨上可見(jiàn)縫合線(xiàn)，右腹部至右鎖骨下緣可見(jiàn)縫合線(xiàn)。 事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，有序推進(jìn)善后工作?？h應急管理局、縣公安局等相關(guān)部門(mén)根據縣委、縣政府的安排部署立即趕到事故現場(chǎng)維護現場(chǎng)秩序和組織善后工作，同時(shí)展開(kāi)事故的相關(guān)調查工作。涉事企業(yè)積極同死者家屬溝通，并于2021年1月9日同死者宋某某的家屬達成賠償協(xié)議，同時(shí)簽訂了一次性賠償協(xié)議書(shū)，并按協(xié)議書(shū)要求做了相關(guān)賠付。目前，涉事家屬情況穩定，無(wú)不良社會(huì )影響。 宋某某，男，漢族，年齡：30歲，出生日期：1991年1月8日，山西人。 依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準及其他損失，本次事故人員賠償159萬(wàn)元，造成直接經(jīng)濟損失共計約為170萬(wàn)元人民幣。 依據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（GB6441-86）等標準，該起事故為一起機械傷害事故。 宋某某（死者）進(jìn)行疏通攪拌機噴淋頭的檢修作業(yè)過(guò)程中，未嚴格遵守安全操作規程違規作業(yè)，在現場(chǎng)視線(xiàn)不佳、違規指揮放灰工劉世良進(jìn)行試機操作，是導致事故發(fā)生的直接原因。 鋁業(yè)有限公司自備電廠(chǎng)未辦理安全設施“三同時(shí)”手續；檢修過(guò)程中，有限空間作業(yè)工作票、送停電掛牌制度執行不嚴格，現場(chǎng)安全管理不到位；企業(yè)全員培訓不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄等是造成此次事故發(fā)生的間接原因。 經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 1.2019年4月份縣發(fā)展和改革局印發(fā)的《關(guān)于調整領(lǐng)導班子分工的通知》（交發(fā)改【2019】77號）文件中明確由發(fā)改局副局長(cháng)任朝明同志分管電力行業(yè)。 2.2019年4月19日縣發(fā)展和改革局出臺了《交口縣發(fā)展和改革局2019-2021年度行政執法檢查計劃》。該計劃第二項第二款明確規定電力企業(yè)執法天數為60天/年，第三款第一項中明確規定停產(chǎn)企業(yè)每四個(gè)月至少進(jìn)行一次執法檢查。 3.縣發(fā)展和改革局2020年對山東東岳能源交口肥美鋁業(yè)有限公司進(jìn)行了四次執法檢查（時(shí)間分別為：2020.04.14、2020.05.20、2020.09.29、2020.12.30），有書(shū)面的現場(chǎng)檢查記錄。 1.2020年鄉人民政府下發(fā)的《回政發(fā)【2020】27號》“三落實(shí)”文件中，明確鋁業(yè)有限責任公司“三落實(shí)”分管領(lǐng)導張宏期、監管負責人高鑫、監管責任人李建華。 2.鄉安監站依據《回政發(fā)【2020】27號》“三落實(shí)”文件出臺了《2020年安全監管工作要點(diǎn)》。 3.根據執法計劃2020年四季度鄉安監站對鋁業(yè)有限責任公司應執法檢查三次。根據記錄，安監站共進(jìn)行了5次安全生產(chǎn)檢查，有《安全生產(chǎn)現場(chǎng)檢查記錄》5份，若干現場(chǎng)檢查照片。 鋁業(yè)有限責任公司自備電廠(chǎng)，截止事發(fā)前并未辦理和完善相應的安全設施“三同時(shí)”手續。2020年12月11日，該企業(yè)在啟動(dòng)自備電廠(chǎng)鍋爐對廠(chǎng)內生產(chǎn)系統進(jìn)行冬季保溫，未向相關(guān)監管部門(mén)進(jìn)行相應的報備；自備電廠(chǎng)在運行管理過(guò)程中規章制度執行不嚴格，安全教育工作落實(shí)不到位。 在此次檢修過(guò)程中，檢修人員未懸掛相應的標識標牌、未采取斷電措施和辦理相關(guān)工作票、未嚴格執行至少二人檢修的規定?，F場(chǎng)雖有看護，但看護人員是不同的班組成員，不具備檢維修知識，導致看護溝通過(guò)程中出現漏洞，導致事故發(fā)生。在查閱該公司安全教育培訓資料中，未看到關(guān)于放灰工劉世良崗前及其他方面的安全教育資料，公司在安全教育方面存在嚴重不足。建議由交口縣應急管理局按《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規依法對該企業(yè)進(jìn)行處罰，并責令該企業(yè)向縣人民政府作出書(shū)面檢查。 1.直接責任人：宋某某（死者），安全意識淡薄，在此次檢修過(guò)程中，未按檢修規范和安全操作規程開(kāi)展檢修工作。在未得到現場(chǎng)管理人員爐運班長(cháng)張磊同意下，在缺少專(zhuān)職看護人員的情況下，帶電進(jìn)行檢修，違規指揮啟動(dòng)試機操作，違章冒險作業(yè)導致事故發(fā)生。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。 2.1 何某 山鋁業(yè)有限責任公司自備電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，是該電廠(chǎng)安全體系的負責人，對電廠(chǎng)全面安全教育培訓、公司規章制度執行和工作人員業(yè)務(wù)考核等工作監管落實(shí)不到位，負有領(lǐng)導責任。建議由縣應急管理局按《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規依法對其進(jìn)行行政處罰，并向縣應急管理局作出書(shū)面檢查； 2.2 焦某某 鋁業(yè)有限責任公司安監科科長(cháng)，作為負責公司安全工作科室的負責人，事發(fā)時(shí)雖因病不在公司，但從業(yè)人員崗前教育培訓不到位，未能做到全覆蓋。建議由山鋁業(yè)有限責任公司依據公司規章制度對其進(jìn)行處罰，并向交口縣應急管理局作出書(shū)面檢查； 2.3 張某 鋁業(yè)有限責任公司自備電廠(chǎng)爐運班長(cháng)，事發(fā)時(shí)作為現場(chǎng)管理人員，對宋雅雄（死者）的“三違”行為未及時(shí)制止，未履行其負有的安全生產(chǎn)職責，未能?chē)栏駡绦修k理作業(yè)票的制度，存在失職行為。建議由山東東岳能源交口肥美鋁業(yè)有限責任公司依據公司規章制度對其進(jìn)行處罰，并向交口縣應急管理局作出書(shū)面檢查； 3.4 劉某某 鋁業(yè)有限責任公司自備電廠(chǎng)放灰工作人員。未經(jīng)崗前教育培訓上崗，缺乏相關(guān)的安全操作知識和現場(chǎng)風(fēng)險辨識能力，對出現的危險因素缺乏相應的判斷能力。建議公司將其清退或按公司相關(guān)規定給予處罰后重新培訓方可上崗作業(yè)。 ?。ㄒ唬┮袑?shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí) 各鄉鎮、各部門(mén)、各企業(yè)要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行各項安全管理制度和操作規程，建立健全安全管理機構和安全責任體系，加強安全教育培訓，加強現場(chǎng)安全管理，堅決杜絕違章指揮、違規作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律的“三違”行為，建立健全完善企業(yè)安全風(fēng)險辨識、風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，堅決將安全隱患消滅在事故發(fā)生之前，消滅在萌芽狀態(tài)。 ?。ǘ┮M(jìn)一步加大企業(yè)一線(xiàn)從業(yè)人員的安全教育培訓管理 鋁業(yè)有限責任公司要進(jìn)一步強化各項規章制度的落實(shí)，加強對一線(xiàn)工作人員的全員安全教育培訓，切實(shí)提高員工的安全意識，規范操作行為，熟練掌握本崗位危險有害因素和危險源；認真貫徹執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，強化安全生產(chǎn)法律法規的執行力度，遏制“有章不循”的現象，要嚴格執行安全教育培訓計劃，定期組織觀(guān)看生產(chǎn)安全事故案例，提高作業(yè)人員的安全意識。 ?。ㄈ┣袑?shí)加強職能部門(mén)安全生產(chǎn)監管責任的落實(shí) 各鄉鎮、各部門(mén)、各企業(yè)要結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)和“零事故”創(chuàng )建工作，嚴厲查處各類(lèi)違法違規行為，做到全覆蓋、零容忍、嚴執法。通過(guò)專(zhuān)項整治，督促企業(yè)認真開(kāi)展隱患排查治理，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)主體責任的落實(shí)，確保生產(chǎn)安全。 鋁業(yè)有限責任公司要深刻汲取此次事故教訓，專(zhuān)題召開(kāi)安全生產(chǎn)警示教育會(huì )，同時(shí)在各車(chē)間、班組開(kāi)展本次事故的安全教育警示活動(dòng)，深刻剖析汲取事故教訓，防微杜漸，確保此類(lèi)事故不在發(fā)生。 ?。ㄋ模┢髽I(yè)應積極辦理電廠(chǎng)的安全設施“三同時(shí)”手續
2016年12月鋁業(yè)有限責任公司新建氧化鋁項目通過(guò)的安全驗收評價(jià)，并未含有自備電廠(chǎng)的安全評價(jià)，企業(yè)應建立健全安全生產(chǎn)體系，推進(jìn)自備電廠(chǎng)的安全設施“三同時(shí)”手續辦理工作。交口縣能源局作為企業(yè)的安全管理單位，應督促企業(yè)盡快將安全設施“三同時(shí)”手續辦理完畢，確保企業(yè)合法合規生產(chǎn)。
