一、企業(yè)基本情況
山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司是一家集洗煤、煉焦、化產(chǎn)回收、甲醇生產(chǎn)等為一體的煤炭產(chǎn)業(yè)綜合性企業(yè)，位于襄汾縣古城鎮賈朱村。法定代表人李春建，注冊資本壹億貳仟肆佰萬(wàn)圓整。該公司根據工藝管理要求，設有焦化生產(chǎn)區和甲醇生產(chǎn)區兩部分，其中焦化生產(chǎn)區分為一車(chē)間和二車(chē)間。一車(chē)間、二車(chē)間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程于2019年8月竣工。山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間現有一套60萬(wàn)噸/年焦化及配套化產(chǎn)裝置。2018年9月由山西省安全生產(chǎn)監督管理局核發(fā)了安全生產(chǎn)許可證，許可證編號：（晉）WH安許證字〔2018〕1064B2Y4號，許可范圍：焦油26337噸/年，粗苯6883噸/年，煤氣2.8億立方/年、硫磺800噸/年。其他產(chǎn)品有焦炭、硫銨等。2018年4月取得安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)達標證書(shū)。
二、焦爐煙道氣脫硫脫硝系統及工藝簡(jiǎn)介
1）濕法脫硫系統由青島博利爾電力環(huán)保設備有限公司設計、施工，建設時(shí)間為2015年6月。2）脫硝系統由山西長(cháng)林能源科技有限公司設計、施工，建設時(shí)間為2017年5月。3）半干法脫硫系統由北京晨曦環(huán)保有限公司設計、施工，建設時(shí)間為2018年6月。原襄汾縣環(huán)境保護局2018年6月7日出具了《關(guān)于山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間、二車(chē)間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程建設項目環(huán)境影響報告表的審批意見(jiàn)》（襄環(huán)審函〔2018〕56號）。4）宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間、二車(chē)間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程工藝簡(jiǎn)介：本項目采用的是先脫硝后脫硫工藝，脫硝系統為中低溫SCR脫硝工藝，脫硝效率86%，一爐配一套SCR反應器，氨水來(lái)自于焦化廠(chǎng)區內氨水管網(wǎng)，焦爐煙氣脫硫系統采用雙堿法脫硫工藝，脫硫效率為80%，具體設備設施包括：中低溫SCR脫硝裝置、余熱回收裝置、濕電除塵裝置等。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
根據焦爐煙道氣脫硫脫硝系統配電室引風(fēng)機變頻器的運行記錄顯示，9月8日8時(shí)54分左右山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間焦爐煙道氣濕法脫硫系統引風(fēng)機停止運行，9時(shí)04分左右工段長(cháng)張耀剛安排操作工董副紅在電腦上啟動(dòng)引風(fēng)機，自己去引風(fēng)機處觀(guān)察情況，隨后在對講機中通知董副紅引風(fēng)機已啟動(dòng)，要求提高轉速。操作工董副紅聽(tīng)到指令后進(jìn)行加速， 9時(shí)06分左右引風(fēng)機出口處管道發(fā)生爆炸；董副紅在對講機中聽(tīng)到有人喊停風(fēng)機，于是他就在電腦上進(jìn)行了停止引風(fēng)機運行操作，隨后撤離到安全地帶，但此時(shí)引風(fēng)機并未停止運行。大約9時(shí)22分左右，脫硝反應器又發(fā)生爆炸，造成脫硝反應器及周邊設備設施嚴重損壞；9時(shí)31分由電氣主任王斌電話(huà)通知配電室值班電工斷開(kāi)煙道氣濕法脫硫引風(fēng)機電源停引風(fēng)機?，F場(chǎng)發(fā)生爆炸后，一車(chē)間經(jīng)理祁建軍、生產(chǎn)部長(cháng)張建飛、煉焦副主任雷敬禹先后趕到引風(fēng)機處檢查，在引風(fēng)機北側發(fā)現張耀剛躺在地上，隨即將張耀剛抬至路邊，然后通知救護車(chē)，9時(shí)56分左右將張耀剛送至醫院進(jìn)行救護?，F場(chǎng)人員全部撤離，在清點(diǎn)人數時(shí)發(fā)現設備主任李江濤找不見(jiàn)且聯(lián)系不上，張建飛帶領(lǐng)員工再次進(jìn)入現場(chǎng)進(jìn)行搜尋，在引風(fēng)機西北側焦7皮帶走廊外墻根處的一塊爆炸飛出的管道鋼板下發(fā)現了李江濤，11時(shí)44分左右將李江濤送往醫院搶救。以上兩名傷者均搶救無(wú)效死亡。
四、事故發(fā)生原因調查與分析
在事故調查過(guò)程中發(fā)現各崗位控制系統時(shí)間顯示不一致，與北京時(shí)間對照，脫硫脫硝引風(fēng)機變頻器顯示屏時(shí)間快21秒，DCS控制系統時(shí)間慢3分14秒，焦爐主控室DCS控制系統時(shí)間慢7分35秒；為方便事故過(guò)程描述，理順邏輯關(guān)系，本事故調查技術(shù)分析報告中將時(shí)間全部修正為北京時(shí)間。
事故現場(chǎng)勘查情況
1、引風(fēng)機出口管道發(fā)生爆裂。
2、脫硫系統焦爐煙道氣管線(xiàn)發(fā)生爆裂。
3、余熱鍋爐憋壓
4、脫硝催化劑反應器發(fā)生劇烈爆炸
宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間由于焦爐煙道氣半干法脫硫系統除塵布袋堵塞無(wú)法正常運行，于9月1日白班停止半干法脫硫系統，啟動(dòng)濕法脫硫系統運行，處理后的煙道氣由于含水量大，溫度較低不能進(jìn)入焦爐煙道大煙囪，改由濕法脫硫系統煙囪排放。9月8日8時(shí)54分左右引風(fēng)機停車(chē)，由于焦爐煙道氣脫硫脫硝控制室人員董副紅在現場(chǎng)巡檢，造成控制室無(wú)人值守，未能及時(shí)發(fā)現，從而未及時(shí)采取應急處置措施，也未通知焦爐主控室人員采取應急處置措施，而焦爐9時(shí)仍正常進(jìn)行交換，交換完成時(shí)間大約為47秒，交換作業(yè)完畢后焦爐主控室人員發(fā)現煙道吸力降至20Pa左右，隨即采取了停止加熱措施；9時(shí)04分左右在工段長(cháng)張耀剛指揮下董副紅重新啟動(dòng)引風(fēng)機，9時(shí)06分左右發(fā)生爆炸， 9時(shí)22分左右焦爐煙道氣脫硝系統發(fā)生爆炸。
爆炸沖擊波返回至焦爐煙道，高溫氣流沖出空廢氣交換器，造成交換拉條、廢氣盤(pán)蓋板等設施變形，焦側煙道上部電纜表皮燒融，焦爐地下室玻璃破碎飛出。 從焦爐主控室監控電腦吸力曲線(xiàn)圖變化情況對引風(fēng)機操作情況及事故發(fā)生情況分析如下：
① 表示8時(shí)54分，引風(fēng)機停車(chē)，系統失去吸力。從圖15引風(fēng)機高壓變頻控制面板可以看出8時(shí)54分55秒停車(chē)。（中控室電腦與變頻控制面板有時(shí)間差）
② 表示9時(shí)04分左右，啟動(dòng)引風(fēng)機吸力恢復；9時(shí)06分左右發(fā)生爆炸后管道爆裂，系統重新失去吸力。引風(fēng)機變頻在9時(shí)03分25秒開(kāi)車(chē)。③ 表示9時(shí)22分，脫硝系統發(fā)生爆炸。首先因爆炸一瞬間造成系統壓力驟增，造成焦爐地下室高溫廢氣沖出，爆炸后脫硝反應器瞬間泄壓使系統變成負壓，產(chǎn)生瞬間吸力。由于爆炸造成系統失去密封性，引風(fēng)機雖然未停車(chē)，但失去負荷。④ 表示事故后，煙道插板打開(kāi)，廢氣進(jìn)入大煙囪，產(chǎn)生吸力。⑤濕法脫硫引風(fēng)機停車(chē)原因分析2020年9月11日，事故調查組組織同行業(yè)企業(yè)多名自控、電氣專(zhuān)業(yè)人員對濕法脫硫引風(fēng)機停車(chē)原因進(jìn)行了分析；9月12日又組織了自控和電氣專(zhuān)業(yè)人員、杭州和利時(shí)自動(dòng)化有限公司DCS控制系統調試人員與宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間電氣、自控人員對濕法脫硫引風(fēng)機DCS控制系統進(jìn)行了功能性測試，并對事發(fā)當日DCS控制系統操作記錄、參數曲線(xiàn)進(jìn)行分析、比對，測試及比對結果證明DCS控制系統工作正常，一致判斷造成濕法脫硫引風(fēng)機停車(chē)的原因是由于濕法脫硫引風(fēng)機變頻器急?？刂葡到y受到外界不明信號干擾導致；9月13日濕法脫硫引風(fēng)機變頻器廠(chǎng)家3名技術(shù)人員對變頻器9月8日的運行情況進(jìn)行了核實(shí)，證明變頻器當日工作正常。
⑥事故發(fā)生直接原因調查及分析
8時(shí)54分左右焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風(fēng)機停車(chē)后，由于煙道吸力變小參與燃燒的空氣量減少，造成加熱煤氣不能充分燃燒，焦爐地下室換向工未及時(shí)發(fā)現吸力降低，9時(shí)左右仍進(jìn)行正常交換作業(yè)，導致未充分燃燒的煤氣混入煙道氣；9時(shí)04分啟動(dòng)引風(fēng)機后，9時(shí)06分引風(fēng)機出口處發(fā)生爆炸；9時(shí)22分脫硝反應器發(fā)生爆炸。2）由于煙道插板閥密封性較差，或系統存在其他泄漏處，而煙道大煙囪存在吸力，造成空氣進(jìn)入；1、8時(shí)54分左右焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風(fēng)機停車(chē)后，焦爐主控室人員未及時(shí)發(fā)現系統吸力降低，沒(méi)有實(shí)施停止加熱操作。2、引風(fēng)機停車(chē)后，脫硫脫硝工段長(cháng)張耀剛未及時(shí)通知焦爐主控室人員。3、焦爐煙道氣脫硫脫硝工段崗位職責與操作規程規定不符。脫硫與余熱鍋爐操作規程中規定煙道插板閥由操作工負責操作，實(shí)際上是由煉焦技術(shù)員王占寧負責，接到通知后到現場(chǎng)操作，煉焦技術(shù)員不在崗時(shí)，由值班主任負責，不能滿(mǎn)足應急要求。4、風(fēng)險辨識不全面。對煙道氣脫硫脫硝系統引風(fēng)機停車(chē)安全風(fēng)險辨識不全面，未建立焦爐崗位、脫硫脫硝崗位應急聯(lián)動(dòng)機制，未編制引風(fēng)機停車(chē)現場(chǎng)應急處置方案。5、焦爐煙道氣脫硫脫硝工段操作規程編制不合理。未將脫硫、脫硝兩個(gè)系統操作規程合并，未按照工藝流程要求進(jìn)行編制；規程中沒(méi)有對引風(fēng)機停車(chē)后的重新啟動(dòng)提出具體的要求。6、焦爐煙道氣脫硫脫硝工段崗位人員數量配置不合理。脫硫脫硝主控室人員既要監控系統運行，還需要去現場(chǎng)進(jìn)行巡檢。7、焦爐煙道插板閥提升裝置是重要的安全設施，事故調查時(shí)發(fā)現1#焦爐煙道插板閥提升裝置于8月7日被插板閥改造施工單位拆卸，而負責插板閥管理的煉焦技術(shù)員王占寧不知情，事故后延誤打開(kāi)插板閥的時(shí)間。
根據現場(chǎng)勘查取證，基于以上分析，認定：山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間發(fā)生的這起焦爐煙道氣脫硫脫硝系統爆炸造成2人死亡的事故，屬于一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故預防措施及建議
1、合理配備崗位人員，主控室應24小時(shí)有人值守。2、加強操作人員培訓?，F場(chǎng)操作人員應熟練掌握本崗位操作規程、設備性能及其他應知應會(huì )內容。3、加強外委施工單位及人員的管理。嚴格審核外委施工單位及人員的資質(zhì)，強化現場(chǎng)監督管理，施工作業(yè)前對作業(yè)內容進(jìn)行風(fēng)險評價(jià)，制定管控措施，進(jìn)行現場(chǎng)安全交底。4、對焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風(fēng)機停車(chē)后可能產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行辨識，根據辨識結果建立脫硫脫硝崗位與焦爐主控室崗位的應急聯(lián)動(dòng)機制，編制現場(chǎng)應急處置方案，并定期進(jìn)行演練，提高員工應急處置能力。5、確保煙道閘板提升裝置時(shí)刻保持完好，至少具備兩套獨立的提升裝置（如：手動(dòng)式、電動(dòng)式、重錘式等）。6、將焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風(fēng)機與焦爐煙道閘板電動(dòng)提升裝置、脫硝熱風(fēng)爐煤氣快切閥聯(lián)鎖，引風(fēng)機異常停機后，自動(dòng)提起閘板，關(guān)閉脫硫脫硝進(jìn)口閥，關(guān)閉熱風(fēng)爐煤氣。7、將焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風(fēng)機與焦爐加熱交換系統聯(lián)鎖，引風(fēng)機異常停機后自動(dòng)停止加熱。8、在焦爐煙道氣脫硫脫硝主控室、焦爐主控室增加煙道吸力低限聲光報警設施。10、完善焦爐煙道氣脫硫脫硝系統崗位操作規程，使操作程序符合工藝安全要求，補充引風(fēng)機停車(chē)后的應急操作內容和重新啟動(dòng)的要求。11、建立健全安全設施管理制度并嚴格執行，拆除安全設施應履行審批程序，并制定應急措施，施工完成或停止后應立即恢復。12、加強特殊危險作業(yè)安全管理。按照GB30871的要求制定特殊作業(yè)審核、審批程序并嚴格執行。13、加強新、改、擴建設項目現場(chǎng)管理。對施工現場(chǎng)進(jìn)行封閉，規范施工人員行為，規范特殊作業(yè)管理，各種物料應擺放有序。14、加強作業(yè)現場(chǎng)環(huán)境管理，推行“5S”管理，及時(shí)清除崗位上因施工、作業(yè)產(chǎn)生的廢棄物、垃圾等，做到清潔、衛生、安全。15、扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作。根據《危險化學(xué)品企業(yè)隱患排查治理導則》的要求，建立健全隱患排查治理制度，全員參與隱患排查治理工作，做到隱患早發(fā)現、早治理。
附件：
1、宏源焦化一車(chē)間焦爐煙道氣脫硫脫硝工藝流程圖4、原襄汾縣環(huán)境保護局關(guān)于山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車(chē)間、二車(chē)間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程建設項目環(huán)境影響報告表的審批意見(jiàn)書(shū)
附件4：環(huán)境影響報告表的審批意見(jiàn)書(shū)
