2021年10月27日，新橋街道新橋社區四季名苑工地發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《深圳市寶安區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區住房建設局牽頭，區應急管理局、寶安公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)參與，組成事故調查組，展開(kāi)事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1. 施工總承包單位：廣東省高州市建筑工程總公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高州建筑公司)，法定代表人：徐某敏，統一社會(huì )信用代碼：914409*5127158W，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2020]162608延，公司類(lèi)型：集體所有制，住所：廣東省茂名市高州市環(huán)城東路40號，成立日期：1950年8月16日，注冊資本：5230萬(wàn)元人民幣，資質(zhì)類(lèi)別及等級：房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級。

2. 勞務(wù)分包單位：深圳市正軒建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)正軒勞務(wù)公司)，法定代表人：蔣某政，統一社會(huì )信用代碼：9144030*407XH，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2020]022783延，公司類(lèi)型：有限責任公司，住所：深圳市龍華區龍華街道維雅德酒店第18層商務(wù)辦公18G，成立日期：2012年2月16日，注冊資本：5000萬(wàn)元人民幣。

（二）事故相關(guān)單位概況

1. 建設單位：深圳市新橋股份合作公司，（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新橋股份公司）法定代表人：曾某光，統一社會(huì )信用代碼：91440*4833259，公司類(lèi)型：股份合作公司，住所：深圳市寶安區新橋街道新橋社區北環(huán)路110號十四層，成立日期：1987年7月6日，注冊資本：3800萬(wàn)元人民幣。

深圳市春企投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)春企投資公司），法定代表人：林某輝，統一社會(huì )信用代碼：91440*1643100C，公司類(lèi)型：有限責任公司，住所：深圳市寶安區沙井街道學(xué)子圍巨基工業(yè)園D棟一樓西側，成立日期：2005年3月11日，注冊資本：5000萬(wàn)元人民幣。

2.監理單位：深圳市祺駿建設工程顧問(wèn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)祺駿顧問(wèn)公司），法定代表人：孫某燕，統一社會(huì )信用代碼：91440*533K，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），住所：深圳市寶安區新安街道大浪社區27區華聯(lián)城市全景E、F、G棟G棟301-1，成立日期：2007年1月18日，注冊資本：5600萬(wàn)元，資質(zhì)類(lèi)別及等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。

（三）事故工程概況

事故工程名稱(chēng)為四季名苑，位于深圳市寶安區新和大道和新銳路交匯處。

2018年10月25日，春企投資公司與祺駿顧問(wèn)公司簽訂《深圳市建設工程監理與相關(guān)服務(wù)合同》，祺駿顧問(wèn)公司任命曹小勇為該工程的總監理工程師。

2019年9月25日，春企投資公司與高州建筑公司簽訂《深圳市建設工程施工合同》，高州建筑公司任命陳國新為該工程的項目經(jīng)理（2020年6月29日變更為賀超平）。

2019年11月1日，春企投資公司在寶安區住房和建設局辦理施工許可證。

2020年1月2日，高州建筑公司與正軒勞務(wù)公司簽訂《四季名苑項目工程施工勞務(wù)分包合同》。正軒勞務(wù)公司任命蔣道應為該工程的項目經(jīng)理。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2021年10月27日上午6時(shí)40分許，正軒勞務(wù)公司雜工班組班組長(cháng)徐某良在上班時(shí)發(fā)現其妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血，事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)無(wú)目擊者。經(jīng)查：

1.死者李某容為正軒勞務(wù)公司雜工班組工人，10月26日晚徐某良安排其于第二天清運1號樓d棟3樓露臺垃圾。10月27日上午6時(shí)許，死者從工人宿舍出發(fā)前往施工現場(chǎng)進(jìn)行垃圾清運作業(yè)。

2.死者李某容于2014年12月26日取得建筑起重機械操作資格證，有效期至2020年12月26日，涉事項目未安排其作為建筑起重機械司機。其此前駕駛過(guò)同型號施工升降機，因而熟悉操作。

3.1號樓d棟施工升降機于2021年9月30日停用，但未斷電和上鎖，仍處于可運行狀態(tài)，不符合《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ 215-2010）第5.2.35條規定“作業(yè)結束后應將施工升降機返回最底層停放，將各控制開(kāi)關(guān)撥到零位，切斷電源，鎖好開(kāi)關(guān)箱、吊籠門(mén)和地面防護欄門(mén)”。10月27日上午事故發(fā)生時(shí)，該施工升降機停在3樓露臺上，升降機內有死者安全帽及掃帚，經(jīng)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)工人，未有人員目擊到3樓露臺及施工升降機內有除死者外的其他人員。

4.2021年10月26日下午，施工單位拆除1號樓d棟施工升降機三樓防護門(mén)及踏板，在拆除后未設置臨邊防護及水平防護，不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）第4.1.1條規定“墜落高度基準面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”。

5.死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

6.高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

7.高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。

8.高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

9.高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

10.高州建筑公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

11.正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

12.正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。

13.正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

14.正軒勞務(wù)公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

15.祺駿顧問(wèn)公司履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

16.祺駿顧問(wèn)公司項目總監曹某勇履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

（二）事故救援情況

徐某良發(fā)現妻子李某容躺在1號樓d棟施工升降機電梯井里，后腦勺大量出血后，立即通知正軒勞務(wù)公司現場(chǎng)管理人員鄭某均，鄭某均安排工人彭某定于6時(shí)50分許撥打120，約7時(shí)許120救護車(chē)到達現場(chǎng)，經(jīng)醫生檢查后宣布李中容死亡并撥打110報警。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（粵德方司鑒所〔2021〕病鑒字第192號）證實(shí)李某容符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其重型開(kāi)放性顱腦損傷）并創(chuàng )傷性休克死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

死者李某容，女，56歲，重慶璧山縣人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落。

2. 1號樓d棟施工升降機三樓防護門(mén)及踏板被拆除后未設置臨邊防護及水平防護。

（二）間接原因

1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。

3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

4. 高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

5. 高州建筑公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

6. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

7. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。

8. 正軒勞務(wù)公司項目負責人蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

9. 正軒勞務(wù)公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。

10. 祺駿顧問(wèn)公司履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

11. 祺駿顧問(wèn)公司項目總監曹某勇履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調查認定，新橋街道新橋社區四季名苑工地“10·27”高墜死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）事故責任單位

1. 高州建筑公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，在施工升降機停用后未對其采取斷電及上鎖措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區應急管理局依法予以處理。

2. 正軒勞務(wù)公司履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一第二款的規定，應對本起事故負有管理責任，建議由寶安區應急管理局依法予以處理。

3. 祺駿顧問(wèn)公司履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第八條第（一）項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規行為的若干措施（試行）〉的實(shí)施細則》第三條第一款第三項的規定，應對本起事故負監理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

（二）事故責任人員

1. 死者李某容安全意識淡薄，在1號樓d棟施工升降機出入口與三樓露臺之間存在較大空隙（寬度為0.42米）情況下，仍使用施工升降機搬運建筑垃圾，最終不慎從露臺與施工升降機之間的空隙墜落，直接導致事故發(fā)生，李某容應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

2. 高州建筑公司法定代表人徐某敏履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

3. 高州建筑公司項目經(jīng)理賀某平履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

4. 高州建筑公司安全主任陳某新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為分管負責項目安全生產(chǎn)的管理人員，陳某新對施工現場(chǎng)巡查工作不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

5. 高州建筑公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員蔣某春履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，作為直接負責1號樓d棟安全生產(chǎn)的管理人員，蔣某春對該樓棟巡查工作不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，蔣某春涉嫌《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

6. 正軒勞務(wù)公司法定代表人蔣某政履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未定期督促、檢查施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除施工現場(chǎng)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

7. 正軒勞務(wù)公司項目經(jīng)理蔣某應履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

8. 正軒勞務(wù)公司項目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員曾某海履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

9. 祺駿顧問(wèn)公司項目總監曹某勇履行監理職責不到位，未在日檢工作中發(fā)現并督促消除施工升降機與露臺之間無(wú)臨邊防護及水平防護、施工電梯未斷電和上鎖、工人不安全作業(yè)事故隱患。其行為違反了《深圳經(jīng)濟特區建設工程監理條例》第八條第（一）項及《〈關(guān)于嚴厲懲處建設工程安全生產(chǎn)違法違規行為的若干措施（試行）〉的實(shí)施細則》第三條第一款第三項的規定，應對本起事故負監理責任，建議由寶安區住房和建設局依法予以處理。

（三）政府部門(mén)安全監管單位監督管理情況

區住房建設事務(wù)中心為該項目的安全監管部門(mén)，負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監督抽查。自2020年8月7日介入監督以來(lái)，共對四季名苑項目檢查21次，出動(dòng)76人次，共發(fā)出62份執法文書(shū)，其中責令停工通知書(shū)6份，責令整改通知書(shū)22份，省動(dòng)態(tài)扣分28份，紅色警示4份，黃色警示2份。

六、防范和整改措施

（一）高州建筑公司應汲取本起事故的深刻教訓，切實(shí)落實(shí)本單位安全主體責任，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現并消除施工現場(chǎng)的事故隱患。

（二）正軒勞務(wù)公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，對不同工種采取針對性的安全生產(chǎn)教育、培訓及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。

2. 加強安全管理，完善生產(chǎn)安全事故事故隱患排查治理制度，積極采取措施發(fā)現并消除施工現場(chǎng)的事故隱患。

（三）祺駿顧問(wèn)公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準履行監理職責。

2. 落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)要求，按規定開(kāi)展安全檢查。

（四）新橋股份公司及春企投資公司應汲取本起事故的深刻教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 嚴格落實(shí)建設單位安全生產(chǎn)首要責任，加強安全生產(chǎn)崗位責任、考核、隱患排查治理、教育培訓、應急救援等制度建設。

2. 加強管理力度，督促各參建單位履行安全管理責任，做好安全生產(chǎn)管理工作。

（五）行業(yè)監管部門(mén)以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。