【簡(jiǎn)述】:

2003年5月31日，某發(fā)電廠(chǎng)因檢修人員無(wú)票作業(yè)，導致了2號300MW機組斷油燒瓦。

【事故經(jīng)過(guò)】：

5月30日17時(shí)10分，運行人員巡檢發(fā)現“#2機主機冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴重”，記缺陷，要求檢修消缺。5月31日7時(shí)52分，檢修處理后申請驗收該缺陷。5月31日15時(shí)09分，運行人員發(fā)現仍然漏油，沒(méi)有同意驗收。檢修繼續處理（網(wǎng)上消缺）。5月31日15時(shí)10分左右，檢修人員繼續處理漏油缺陷。15時(shí)42分38秒，＃2汽輪機突然跳閘，首出信號“潤滑油壓低”，主機交、直流潤滑油泵聯(lián)啟，潤滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門(mén)、調門(mén)、高排逆止門(mén)聯(lián)關(guān)。爐MFT動(dòng)作，A、B一次風(fēng)機、A、B、C、D磨煤機跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門(mén)動(dòng)作。“程跳逆功率”、“逆功率保護”未動(dòng)作。5月31日15時(shí)43分左右，檢修人員打電話(huà)通知運行人員“快停＃2機”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運行人員，同時(shí)通知消防隊。15時(shí)43分32秒，手啟空側直流油泵。15時(shí)43分06秒，手動(dòng)將6KV廠(chǎng)用電切至＃1啟備變帶。15時(shí)43分44秒，手動(dòng)斷開(kāi)崤222開(kāi)關(guān)，解列＃2發(fā)電機。15時(shí)44分18秒，手動(dòng)啟電泵。15時(shí)45分，值班人員發(fā)現主油箱油位急劇下降。從曲線(xiàn)查，15時(shí)42分41秒，油位-89mm；15時(shí)43分13秒，油位-340mm（熱工測量最低限）。15時(shí)44分13秒，主機潤滑油壓開(kāi)始下降，15時(shí)45分37秒，油壓到0MPa。15時(shí)45分32秒，轉速2500rpm，瓦溫由60℃

開(kāi)始上升。15時(shí)46分02秒，轉速2350rpm，瓦溫上升至160℃（滿(mǎn)檔）。15時(shí)45分50秒，主機軸承振動(dòng)至滿(mǎn)檔(150um滿(mǎn)檔)，軸承冒煙，立即進(jìn)行事故排氫滅火，同時(shí)充CO₂。15時(shí)46分24秒，手動(dòng)開(kāi)啟真空破壞門(mén)，停B真空泵運行，當時(shí)轉速2256rpm，當時(shí)真空88.35KPa（DAS畫(huà)面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機真空下降緩慢，退主機汽封。15時(shí)46分，值長(cháng)令拉開(kāi)崤222甲刀閘，解備廠(chǎng)62A、廠(chǎng)62B開(kāi)關(guān)。15時(shí)48分11秒，氫壓（0.28MPa）開(kāi)始下降，15時(shí)53分05秒，氫壓到零。15時(shí)48分35秒，A空側交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)50分10秒，關(guān)閉電動(dòng)主閘門(mén)。15時(shí)50分14秒，A氫側交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)51分42秒，汽機轉速到零。15時(shí)54分11秒，空側密封油壓到零。15時(shí)56分，停止直流潤滑油泵、交流潤滑油泵運行。15時(shí)58分48秒，停止空側直流密封油泵、A、B氫側密封油泵、A、B空側密封油泵運行。16時(shí)36分，停A凝泵運行。16時(shí)42分，停A凝升泵。17時(shí)30分，切換閥處理完。18時(shí)40分，油位補至0位。20時(shí)30分，回油窗處理完。20時(shí)42分，啟直流潤滑油泵。向系統充油，油箱油位降至-337毫米，同時(shí)發(fā)現#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補油，處理#9瓦管道泄漏。20時(shí)56分處理好。油位補至-50mm，啟直流潤滑油泵。21時(shí)03分，啟主機交流潤滑油泵，停直流潤滑油泵。21時(shí)12分，啟B頂軸油泵，開(kāi)始手動(dòng)盤(pán)車(chē)。6月1日5時(shí)34分，轉子盤(pán)轉180度。截至6月2日11時(shí)35分,轉子已盤(pán)轉3圈。

【原因分析】：

1.“兩票三制”管理松懈,致使出現無(wú)票作業(yè)，“打招呼”工作等習慣性違章現象。違反了《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）第二章“熱力機械工作票制度”第70條“在生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行檢修或安裝工作時(shí)，為了能保證有安全的工作條件和設備的安全運行，防止發(fā)生事故，發(fā)電廠(chǎng)各分場(chǎng)以及有關(guān)的施工基建單位必須嚴格執行工作票制度”的要求。對同一項檢修工作兩次無(wú)票進(jìn)行工作，可見(jiàn)“兩票三制”的管理流于形式。

2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節上分類(lèi)不明確，責任未落實(shí)。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗收工作流于形式。

3.技術(shù)管理存在盲點(diǎn)，消缺工作不及時(shí)。對重要設備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認識。事故發(fā)生時(shí)，逆功率保護裝置拒動(dòng)。雖然成套逆功率保護、逆功率保護由于原理性缺陷，從機組投產(chǎn)基本沒(méi)有正確動(dòng)作過(guò)。對于保護裝置不能正確動(dòng)作，有關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導都十分清楚，但對于保護拒動(dòng)后不能及時(shí)解列機組所產(chǎn)生的危害，沒(méi)有認真進(jìn)行分析。更沒(méi)有制定技術(shù)措施和培訓運行人員。以至于在低油壓保護動(dòng)作后，因逆功率保護拒動(dòng)，擴大了事故。

4.人員責任心差，習慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗工作。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》第10.2.2條“油系統進(jìn)行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等)時(shí)，應在班長(cháng)的監護下按操作票順序緩慢進(jìn)行操作，操作中嚴密監視潤滑油壓的變化，嚴防切換操作過(guò)程中斷油”的要求。運行人員現場(chǎng)把關(guān)不嚴,對無(wú)票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止,反而給予默認,無(wú)形中慫恿了檢修無(wú)票工作。

5.設備特性不熟，無(wú)危險點(diǎn)分析預控措施。在工作開(kāi)始前，檢修維護人員只是將切換閥的圖紙找出來(lái)看了看，沒(méi)有進(jìn)行細致地研究和分析，無(wú)《作業(yè)指導書(shū)》，更沒(méi)有制定針對性的危險點(diǎn)預控措施，致使異常擴大，軸瓦燒損。

6.《運行規程》修改不及時(shí)。機組運行后，集控運行規程還沒(méi)有頒布，運行人員仍使用原專(zhuān)業(yè)規程。且汽機專(zhuān)業(yè)與電氣專(zhuān)業(yè)規程的某些相關(guān)部分互相沖突，致使事故處理時(shí)，專(zhuān)業(yè)之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時(shí)間。

7.培訓工作缺乏針對性、有效性。運行人員對機組“低油壓保護”的原理不熟悉，在低油壓保護動(dòng)作，汽輪機跳閘，逆功率保護拒動(dòng)的情況下，運行人員仍按照習慣倒廠(chǎng)用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機被電網(wǎng)拖動(dòng)運行了66秒，才切開(kāi)主開(kāi)關(guān)，導致了事故的擴大。

【防范措施】：

1.加強管理，提高人員責任心。對設備管理、“兩票三制”管理、技術(shù)管理、現場(chǎng)管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對現場(chǎng)存在的安全隱患，及時(shí)予以消除或者制定相應的防范措施，真正做到防微杜漸。實(shí)施“一級對一級管理，一級對一級負責”的管理，使安全生產(chǎn)責任制真正落實(shí)到位。

2.嚴格執行“兩票三制”，杜絕習慣性違章。嚴格按照運行規程和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》規定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習慣性違章行為。開(kāi)展反習慣性違章活動(dòng),規范《作業(yè)指導書(shū)》和危險點(diǎn)分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。

3.加強培訓工作，注重培訓工作的針對性、有效性。開(kāi)展現場(chǎng)考問(wèn)、事故預想、反事故演習等多種形式的培訓活動(dòng)，使檢修人員熟悉設備構造、原理、特性，運行人員熟悉設備運行特性，加強自身的防范意識，提高把關(guān)能力和事故處理能力。

4.及時(shí)制定、修改規程。要定期進(jìn)行規程的修改工作，設備更新或技術(shù)改造后，要及時(shí)修訂運行規程，使運行人員有章可循，按章辦事。